外带药品知情同意书.docx

外带药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经治医师在对您当前病情进行全面评估后，结合诊疗规范及您的个体情况，认为需通过外带药品方式完成后续治疗。为保障您的用药安全与治疗效果，现向您充分说明外带药品相关事宜，请您在完全理解后签署本文件，以确认对以下内容的知情与同意。

一、外带药品的必要性说明

您目前诊断为__________（如“2型糖尿病伴周围神经病变”“慢性阻塞性肺疾病稳定期”等），当前处于__________（如“出院康复期”“门诊长期维持治