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【自查报告】2025年医疗废弃物自查报告

为全面贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，防范环境污染与公共卫生风险，我院于2025年3月组织开展医疗废物管理专项自查工作。现将自查情况报告如下：

一、组织领导与管理制度建设情况

我院高度重视医疗废物管理工作，成立由院长任组长，分管副院长为副组长，医务科、院感科、护理部、后勤保障科、各临床科室负责人为成员的医疗废物管理领导小组，明确各部门职责分工。领导小组下设办公室在院感科，负责日常监督与协调工作。2024年修订完善《医疗废物分类收集管理制度》《医疗废物内部转运流程》《医疗废物暂存点管理规范》等12项制度，新增《新型冠状病毒感染相关医疗废物处置应急预案》《化学性废物分类处置细则》，形成覆盖分类、收集、转运、暂存、处置全流程的制度体系。制度修订过程中结合《2024年国家医疗废物管理技术规范》要求，重点强化感染性废物与病理性废物分类标准，明确PCR实验室废弃标本、核酸检测废物的特殊处理流程。2025年1月组织各科室负责人开展制度培训，确保管理人员熟知最新要求。

二、人员培训与操作规范执行情况

2025年第一季度开展医疗废物管理全员培训3次，其中针对临床科室医护人员培训2次，内容包括分类收集标准、职业暴露预防、应急处理流程；针对保洁、转运人员专项培训1次，重点强化转运工具消毒、个人防护用品使用规范。培训采用理论授课与现场实操相结合方式，考核通过率达98.7%。为各科室配备《医疗废物分类彩色图谱》，制作分类流程图上墙，在护士站、治疗室等区域设置分类指导二维码。抽查显示，临床科室对感染性废物（如使用后的注射器、输液器、敷料等）分类准确率达95%，损伤性废物（针头、刀片等）均能规范放入防刺穿容器，病理性废物（手术切除组织、病理标本等）按规定低温保存并及时联系处置单位。但仍发现个别科室存在药物性废物与感染性废物混放现象，主要涉及过期药品未单独存放。

三、分类收集与容器管理情况

各科室严格执行分类收集制度，按废物类别配置专用收集容器：感染性废物使用黄色防渗漏塑料袋，病理性废物使用带盖塑料桶，损伤性废物使用一次性锐气盒，药物性废物使用棕色玻璃瓶，化学性废物（如废化疗药瓶、含汞体温计等）使用耐腐蚀容器。容器均贴有符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的标签，标注产生科室、日期、废物类别等信息。抽查30个科室收集点，容器密闭性良好，无破损、渗漏情况，标签填写完整率92%。手术室对病理性废物实行“双签字”登记制度，由手术医师与护士长共同确认废物重量及类别后移交暂存点。检验科废弃标本及培养物经高压灭菌后再作为感染性废物处置，2025年1-3月累计处理废弃标本126批次，灭菌记录完整。但检查中发现，个别科室锐气盒未达到3/4容量即更换，存在资源浪费现象；部分门诊诊室使用后的口罩未按感染性废物规范收集。

四、内部转运与暂存管理情况

医疗废物内部转运实行“定时定点”制度，住院部每日上午9时、下午4时由专人使用密闭转运车统一收集，门诊区域每日下午5时集中转运，转运路线避开患者主要活动区域。转运人员配备防护套装（防护服、护目镜、N95口罩、乳胶手套、防刺穿鞋），每次转运后对转运工具使用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒，消毒记录完整。暂存点位于医院西北角独立区域，远离医疗区、食品加工区及人员活动密集场所，设置围墙与警示标识，配备独立通风系统、防爆照明、防鼠防蝇设施及消防器材。暂存点实行“双人双锁”管理，内设5个分区，分别存放不同类别医疗废物，其中化学性废物设置专用冷藏柜（温度控制在2-8℃）。暂存时间严格控制在48小时内，2025年1-3月累计转运医疗废物18.6吨，其中感染性废物15.2吨、病理性废物0.8吨、损伤性废物1.5吨、药物性废物0.6吨、化学性废物0.5吨，转运记录完整，与处置单位称重记录误差率＜2%。暂存点地面、墙面每月使用2000mg/L含氯消毒剂清洁消毒2次，紫外线灯管每日照射60分钟，消毒记录齐全。

五、处置单位管理与台账记录情况

我院严格筛选医疗废物处置单位，2024年通过公开招标确定具有《危险废物经营许可证》的某环保科技有限公司为合作单位，合同有效期至2026年。每月对处置单位资质进行复核，确保运输车辆具备防渗漏、防遗撒设施，驾驶员及押运员持证上岗。医疗废物转移执行电子联单制度，每次转运由科室负责人、暂存点管理员、处置单位人员三方签字确认，联单保存期限按规定延长至5年。建立医疗废物管理台账，详细记录产生量、类别、转运时间、处置单位、联单编号等信息，实现“来源可追溯、去向可查询”。2025年1-3月台账记录准确率100%，未发生医疗废物丢失、泄漏事件。同时，每季度对处置单位进行现场考察，重点检查其处置设施运行状况及环保