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(完整版)拔牙术前告知及知情同意书.docx

(完整版)拔牙术前告知及知情同意书.docx

    (完整版)拔牙术前告知及知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.医疗机构名称：[具体医疗机构名称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.医生姓名：[医生姓名]

    5.医生职称：[医生职称]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者姓名]

    2.性别：[性别]

    3.年龄：[年龄]

    4.身份证号：[身份证号码]

    5.联系地址：[详细地址]

    6.联系电话：[电话号码]

    7.联系人姓名：[联系人姓名]

    8.联系人与患者关系：[关系]

    9.联系人联系电话：[电话号码]

    二、活动目的背景

    （一）目的

    拔牙是口腔疾病的治疗手段之一。其目的主要包括：去除无法

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