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十八项医疗质量安全核心制度之

信息安全管理制度

为保障医疗机构患者就诊个人信息安全、保护患者隐私，根据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《网络数据安全管理条例》等法律法规，特制定此制度。

一、信息安全管理

（一）实行等级保护

医院按照国家信息安全等级保护制度要求，实行操作权限分级管理，实行身份认证、权限控制机制、内外网计算机物理隔离措施。信息系统安全由医院信息科牵头负责。

（二）患者就诊信息管理

1.不得利用患者诊疗信息牟取不正当利益，不得损害患者诊疗信息所涉患者的合法权益。

2.未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。患者就诊信息包括：病人的个人基本信息、挂号信息、就诊信息、住院医嘱信息、费用信息、影像资料和检验结果等。

3.病案室具体负责住院患者诊疗信息的收集、保存、调阅、复制、复印等管理工作。

4.归档后的患者诊疗信息采用电子数据方式保存，和打印纸质版本同步保存，打印的患者诊疗信息纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

5.住院患者诊疗信息应在患者出院后封存归档。纸质版本则应在规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为患者诊疗信息的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

6.患者诊疗信息的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫健委规定的病历保存期限相一致。

7.未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制患者电子影像诊疗信息。若需查询、拷贝患者就诊信息，须由患者本人或代理人提出申请，经医务部审核后，到信息科办理。

8.受理下列人员或机构复印或者复制患者诊疗信息资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（4）患者授权委托的保险机构。

9.受理复印或者复制患者诊疗信息资料的申请，并留存患者出院证复印件，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

10.公安、司法机关因办理案件，需要收集、调取患者诊疗信息资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

11.为申请人复印或者复制患者诊疗信息资料的范围按照卫健委相关规定执行。

12.复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在患者诊疗信息纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。

13.发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定患者诊疗信息并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

14.凡违反本规定，首次口头警告并责令改正，再次出现将上报医院按1000元/次进行处罚。凡违反国家法律法规，伪造、破坏或擅自销毁患者诊疗信息的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

（三）医院信息系统用户授权管理

1.新进人员由人力资源部创建用户，分配系统登录号及初始密码。首次登录系统后必须修改本人的初始密码（合格的密码应至少8位，包含数字、大小写字母、字符）。

2.具有医院信息系统使用权限的员工退休或离职，人力资源部应及时停用其登录账号。

3.医生、医技人员由医务部分配登录科室及权限；护理人员由护理部分配登录科室及权限；行政人员由信息科分配权限。

4.医生、医技人员转科，医务部应及时调整其登录科室及权限；护理人员转科，护理部应及时调整其登录科室及权限；行政人员转科，由信息科及时调整其登录科室及权限。

（四）计算机安全