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研究报告

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乳腺罗道病1例

一、病例简介

1.患者基本信息

患者，女性，45岁，已婚，汉族，居住于我国北方某城市。患者于1年前无明显诱因出现左侧乳房肿块，约3cm大小，质地较硬，活动度可，无明显压痛。患者未重视，未进行任何治疗。近期肿块逐渐增大，伴有局部皮肤瘙痒，无明显疼痛，故来我院就诊。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。家族中无类似病史。患者月经周期规律，末次月经为2023年3月，现停经。患者否认吸烟史，饮酒史，无药物过敏史。

患者入院时生命体征平稳，身高165cm，体重65kg，BMI为25.4。查体：左侧乳房皮肤轻度红肿，可触及一约3cm×4cm大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度可，局部皮肤温度略高，无明显压痛。右侧乳房外观正常。乳腺超声检查提示左侧乳腺实性肿块，边界不清，内部回声不均。乳腺钼靶检查提示左侧乳腺低密度影，考虑恶性可能性大。患者入院后，完善相关检查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，均无明显异常。

患者于入院后2周进行左侧乳腺癌改良根治术，术中病理检查证实为浸润性导管癌，肿瘤大小为3cm×4cm，淋巴结转移3/10。术后患者恢复良好，于术后第10天出院。出院后，患者定期复查，包括乳腺超声、钼靶、血常规等，均提示病情稳定。患者术后接受6个周期的化疗，化疗方案为多西他赛+卡培他滨。化疗期间，患者出现恶心、呕吐等副作用，经对症处理后缓解。目前患者已完成化疗，无复发迹象，生活质量良好。

2.主诉及现病史

(1)患者，女性，45岁，自述1个月前无明显诱因发现左侧乳房出现一肿块，约3cm×2cm大小，质地较硬，边界不清，活动度可。患者未予以重视，未采取任何措施。近2周来，肿块逐渐增大，伴有局部皮肤瘙痒，无明显疼痛，夜间偶有肿块局部疼痛感。患者自觉近期体重略有下降，无明显乏力、发热等症状。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

(2)患者自诉月经周期规律，末次月经为2023年3月，现停经。患者家族中无类似病史。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。患者于2023年4月10日来我院就诊，门诊以“左侧乳房肿块待查”收入院。入院后，患者精神状态良好，面色红润，无明显消瘦。

(3)患者入院后，详细询问病史，了解患者发病前的生活习惯、工作环境等。患者自述发病前工作压力大，长期熬夜，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。患者否认近期服用过任何药物，无手术史、外伤史。患者自发病以来，无发热、咳嗽、咳痰等症状，无腹泻、便秘等消化系统症状，无关节疼痛、水肿等风湿性疾病症状。患者入院后，完善相关检查，包括乳腺超声、钼靶等，初步诊断为左侧乳腺癌。

3.既往史及家族史

(1)患者既往体健，无重大疾病史。自述自出生以来，无反复发作的呼吸道感染、消化系统疾病、心血管疾病等。患者自述自幼生长发育良好，无生长发育异常。患者于青春期无明显的月经不调、痛经等妇科疾病。患者曾于2010年因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。患者否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。患者自述无药物过敏史，无食物过敏史。

(2)患者家族中无遗传性疾病史。父母健在，家族中无肿瘤病史。患者父母均为农村居民，母亲患有高血压病史，目前规律服用降压药物，血压控制良好。父亲患有慢性支气管炎病史，目前规律服用药物治疗，病情稳定。患者兄弟姐妹身体健康，无肿瘤病史。患者配偶及子女均无重大疾病史。

(3)患者自述其家族中有多位亲属患有乳腺疾病。患者母亲于50岁时诊断为乳腺癌，经手术、化疗等治疗后，目前病情稳定。患者外祖母于60岁时诊断为乳腺癌，经手术、放疗等治疗后，病情得到控制。患者表姐于40岁时诊断为乳腺癌，经手术、化疗等治疗后，目前病情稳定。患者家族中乳腺疾病发病率较高，提示可能存在遗传倾向。患者本人及家族成员均重视乳腺健康，定期进行乳腺检查，以预防乳腺疾病的发生。

二、临床检查

1.乳腺体检

(1)患者左侧乳房体检时，医生首先观察到皮肤色泽正常，无红肿、破溃等异常。随后，医生以手指轻按乳房各象限，发现左侧乳房外上象限有一质地较硬的肿块，大小约3cm×4cm，边界不清，表面不光滑，活动度可。肿块周围皮肤轻微凹陷，局部皮肤温度略高。医生进一步检查发现，左侧腋窝未触及明显肿大的淋巴结。

(2)右侧乳房体检与左侧乳房相似，外观正常，皮肤色泽均匀，无异常。医生同样进行触诊，未发现明显肿块或其他异常。乳房各象限检查均未触及异常硬结，腋窝淋巴结未触及肿大。

(3)体检过程中，医生还详细询问了患者关于乳房疼痛、溢液等情况。患者自述近期乳房无明显疼痛，未出现乳头溢液。医生还观察了患者的乳头位置、大小，以及乳房形态，未发现明显异常。整体而言，患者左侧乳房体检结果显示有一可疑肿块，需进一步检查以明确诊断。

2.乳