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医院临床药学服务操作指南

前言

临床药学服务是现代医院药学工作的核心，旨在通过药师直接参与临床药物治疗过程，促进合理用药，提高医疗质量，保障患者用药安全、有效、经济。本指南旨在为医院临床药师提供一套系统、规范且具有实操性的临床药学服务工作指引，以期推动临床药学服务的标准化与同质化发展。

一、临床药学服务的目标与基本原则

（一）服务目标

1.保障用药安全：识别、评估和防范潜在的或实际存在的用药风险，减少药品不良事件的发生。

2.提升治疗效果：优化药物治疗方案，确保药物选择适宜、剂量准确、疗程合理，从而改善患者临床结局。

3.促进合理用药：遵循循证医学证据，结合患者个体情况，避免药物滥用、误用，控制医疗费用不合理增长。

4.加强患者教育：向患者提供用药指导，提高患者用药依从性和自我药疗管理能力。

（二）基本原则

1.以患者为中心：一切服务活动围绕患者的健康需求展开，尊重患者知情权与选择权。

2.循证实践：以最新、最佳的药学和医学证据为决策基础，结合临床经验与患者具体情况。

3.专业胜任：临床药师应具备扎实的药学专业知识、必要的临床医学知识及良好的沟通协作能力。

4.质量导向：建立并持续改进临床药学服务质量控制体系，确保服务质量。

5.保密原则：严格保护患者的个人信息和用药隐私。

二、临床药师的资质与能力要求

（一）基本资质

1.持有有效的执业药师资格证书并注册。

2.具备一定年限的医院药学工作经验，熟悉医院药事管理相关法规和制度。

3.经过系统的临床药学专业培训，或具备相关专业学历背景。

（二）核心能力

1.专业知识：掌握药物治疗学、药理学、药动学、药剂学、药物相互作用、不良反应等专业知识。

2.临床技能：具备病史采集、体格检查（重点与用药相关）、实验室检查结果解读能力；能够参与病例讨论，提出合理化用药建议。

3.沟通协调：能够与医师、护士及其他healthcare人员有效沟通，与患者进行良好互动。

4.信息获取与评估：能够熟练检索、评估和应用医药文献及临床决策支持系统。

5.问题解决：具备识别和解决复杂用药问题的能力。

6.教学与科研：具备一定的临床药学带教能力和参与药学科研的潜力。

三、临床药学核心服务内容与实施方法

（一）处方/医嘱审核与点评

1.事前审核：

*时机：处方/医嘱开具后，调剂配发前。

*重点：合法性、规范性、适宜性（适应症、遴选药品、用法用量、给药途径、溶媒选择、配伍禁忌、药物相互作用、重复用药、特殊人群用药等）。

*方法：结合患者病历信息（诊断、过敏史、肝肾功能、妊娠哺乳状态等），利用专业知识和信息化工具进行审核。对疑义处方/医嘱，及时与处方医师沟通，必要时拒绝调配。

2.处方点评：

*周期：定期（如每月）或不定期进行。

*方法：随机抽取或定向抽取处方/医嘱，按照预设标准进行点评，重点关注超常处方、不合理用药模式。

*反馈与改进：将点评结果向临床科室反馈，提出改进建议，并追踪整改效果，形成PDCA循环。

（二）参与临床查房与多学科会诊

1.日常查房：

*准备：提前了解患者基本情况、诊断、用药史、主要检查结果。

*参与：跟随医疗团队查房，重点关注患者用药情况，听取病情汇报和治疗方案讨论。

*行动：对当前用药方案进行评估，对潜在用药问题提出质疑和建议；协助医师优化个体化给药方案。

2.专科会诊：

*应邀参与或主动申请参与疑难危重患者、特殊病种患者的多学科会诊（MDT）。

*从药学角度提供药物选择、剂量调整、不良反应处理、相互作用规避等专业意见。

3.会诊记录：详细记录参与查房和会诊的过程、提出的建议及采纳情况。

（三）治疗药物监测（TDM）与个体化给药方案制定

1.TDM对象：治疗窗窄、个体差异大、毒性反应强、疗效不易判断的药物（如氨基糖苷类、万古霉素、免疫抑制剂等）。

2.流程：

*掌握适应症，与医师共同决定是否进行TDM。

*指导正确采集血样（时间、方法）。

*结合血药浓度结果、患者临床表现、药动学参数，为医师提供剂量调整建议。

*追踪调整后疗效与安全性。

（四）用药咨询与教育

1.医护人员咨询：

*提供药物信息（用法用量、注意事项、配伍禁忌、不良反应处理等）。

*解答临床用药中的疑难问题，提供循证医学证据支持。

2.患者用药教育：

*时机：入院时、用药前、变更用药方案时、出院时。

*内容：药物名称、作用与目的、用法用量（剂量、频次、疗程、特殊服用方法）、可能的不良反应及应对措施、注意事项（饮食、生活方式、禁忌）、药物储存、复诊提醒等。

*方法：采用通俗易懂的语言，结合书面材料（用