胸外科病历书写范文.docx

胸外科病历书写范文

患者男性，58岁，已婚，工人，因“反复咳嗽伴右侧胸痛3月余，加重伴痰中带血1周”于2023年10月12日14时00分步行入院。患者自述3月前无明显诱因出现阵发性干咳，无明显昼夜差异，无咽痛、发热，未予重视。2周后咳嗽频率增加，每日发作5-8次，每次持续约1分钟，伴右侧胸壁针刺样疼痛，深吸气及咳嗽时加重，无放射痛，于社区诊所就诊，查胸片提示“双肺纹理增粗”，诊断“急性支气管炎”，予“头孢呋辛酯片0.25gbid”口服7天，咳嗽稍缓解，但胸痛无改善。1月前咳嗽转为持续性，以夜间平卧时明显，需坐起缓解，伴少量白色黏痰，不易咳出，胸痛范围扩大至右侧第4-6肋间，局部无红肿，自行热