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医院感染控制管理规章范本

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本规章。

第二条适用范围

本规章适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤、进修、实习、参观等活动的所有人员。

第三条基本原则

医院感染控制工作遵循“预防为主、常抓不懈、科学管理、持续改进”的原则，实行院、科、个人三级管理责任制，将感染控制要求融入医疗护理全过程。

第二章组织管理与职责

第四条医院感染管理委员会

医院设立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会主要职责包括：

1.审定医院感染管理规章制度和工作计划，并监督实施；

2.定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题；

3.组织开展医院感染管理相关知识的培训与教育；

4.审核医院感染暴发事件的调查处理方案及结果；

5.评估医院感染管理工作效果，提出持续改进建议。

第五条医院感染管理部门

医院感染管理科（或指定相关科室承担相应职责）为医院感染控制工作的专职管理部门，在医院感染管理委员会领导下开展工作，主要职责包括：

1.具体组织实施医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程；

2.负责医院感染监测、分析、报告与反馈工作，定期发布医院感染监测数据；

3.对医院感染预防与控制工作进行技术指导、咨询和监督检查；

4.参与医院感染暴发事件的调查、分析与控制工作；

5.组织开展全院各级各类人员的医院感染知识培训；

6.参与抗菌药物临床应用的管理与监督；

7.对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理。

第六条科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成，主要职责包括：

1.执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室感染控制具体措施；

2.组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能；

3.负责本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作；

4.监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等制度的落实情况；

5.发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告并协助调查处理。

第七条医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制工作的直接执行者，应严格遵守医院感染管理各项规章制度，掌握并正确执行感染预防与控制技术操作规程，做好自我防护，并积极参与医院感染控制相关培训与监测工作。

第三章感染预防与控制措施

第八条手卫生

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触清洁或无菌物品前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与促进。

第九条个人防护

医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等诊疗护理活动时，应根据暴露风险等级，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用后的个人防护用品应按规定正确处置。

第十条清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：根据环境表面污染程度及风险等级，采取适宜的清洁与消毒方法。诊疗区域应保持清洁、干燥，物体表面应定期擦拭消毒，遇污染时及时清洁消毒。

2.医疗器械、器具与物品的消毒灭菌：严格执行消毒灭菌技术规范，根据医疗器械的危险程度选择相应的消毒或灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。消毒灭菌效果应定期监测。

3.医疗用品管理：一次性使用医疗用品应符合国家相关标准，严禁重复使用。复用医疗器械应严格按照清洗、消毒、灭菌流程处理。

第十一条隔离预防

对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，包括单间隔离、限制探视、佩戴合适防护用品等，并在床头或病室门口悬挂醒目的隔离标识。

第十二条医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和处置。医疗废物应置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁随意丢弃或买卖医疗废物。

第十三条重点部门感染控制

手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门，应根据其工作特点，制定更加严格的感染预防与控制措施，并加强环境监测和流程管理，降低感染风险。