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医院内部医疗质量自查报告

前言

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量管理的各项要求，持续提升我院医疗服务水平，保障医疗安全，强化医务人员质量意识与责任意识，我院医疗质量管理委员会牵头，组织相关职能科室及临床、医技科室，于近期开展了一次系统性的医疗质量内部自查工作。本次自查以国家医疗质量管理相关法律法规、标准及规范为依据，结合我院实际运行情况，重点围绕医疗质量安全核心制度落实、医疗技术管理、临床路径管理、医患沟通、院感控制、药事管理、护理质量、医技科室服务质量等关键环节进行了深入细致的检查与评估。本报告旨在总结自查工作中的成效与亮点，分析存在的问题与不足，并提出针对性的整改措施与持续改进计划，为进一步提升我院整体医疗质量提供依据。

一、自查组织与方法

（一）组织领导

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医疗质量管理办公室、医务科、护理部、院感科、药剂科、质控科、检验科、放射科等相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的医疗质量自查工作领导小组。领导小组下设办公室，设在医疗质量管理办公室，负责自查工作的具体组织、协调、资料收集与汇总分析。

（二）自查范围

本次自查覆盖全院所有临床科室、医技科室及相关职能部门。重点检查对象包括各科室医疗质量管理小组活动开展情况、核心制度执行记录、运行病历、归档病历、医疗技术操作规范执行情况、药品和耗材合理使用情况、院感防控措施落实情况、护理文书书写及护理操作规范等。

（三）自查方法

本次自查采取科室自查与院级抽查相结合、现场检查与资料查阅相结合、座谈访谈与数据分析相结合的方式进行。各科室首先对照自查清单进行全面自我评估，形成科室自查报告；在此基础上，院级自查小组通过随机抽查、重点督查等形式，对各科室自查情况进行复核与深入检查。对检查中发现的问题进行详细记录、拍照取证，并与科室负责人进行现场沟通确认。

二、主要成效与亮点

通过本次自查，总体来看，我院在医疗质量管理方面取得了一定的成效，各项工作呈现稳步推进的良好态势：

（一）医疗质量安全核心制度知晓率与执行力稳步提升

各科室对《医疗质量安全核心制度》的学习与培训较为重视，医务人员对核心制度的知晓率普遍较高。在实际工作中，三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、手术安全核查等核心制度得到了较好的落实，为保障医疗安全奠定了基础。

（二）医疗技术管理日趋规范

我院严格执行医疗技术临床应用管理办法，对医疗技术的准入、授权、临床应用及监督评价等环节进行了有效管控。高风险医疗技术均按规定进行了备案与审批，医务人员技术操作较为规范，未发现超范围执业或违规开展医疗技术的情况。

（三）院感防控意识增强，措施基本到位

各科室对院感防控工作的重视程度显著提高，手卫生依从性有所改善，消毒灭菌、医疗废物管理等制度得到较好执行。院感监测数据定期分析、反馈，对发现的问题能及时采取整改措施，有效降低了院感发生风险。

（四）护理质量管理持续改进

护理核心制度执行到位，护理文书书写规范性有所提高，优质护理服务持续深化。护理人员专业技能培训与考核常态化，患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者的普遍认可。

（五）药事管理逐步加强

临床合理用药管理得到重视，抗菌药物临床应用专项整治活动持续推进，处方点评制度有效落实，促进了临床用药的合理性与安全性。药品不良反应监测与报告工作有序开展。

三、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院医疗质量管理工作仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在以下几个方面：

（一）核心制度执行的深度与精细化程度不足

部分科室对核心制度的理解和执行仍停留在表面，未能完全做到内化于心、外化于行。例如，三级查房的内涵质量有待提升，个别病例的查房记录过于简单，未能充分体现对病情的分析与指导；疑难病例讨论的时效性和参与度有时不够理想，讨论记录的规范性有待加强。

（二）医疗文书书写质量有待进一步提高

自查中发现，少数运行病历和归档病历仍存在一些问题，如：上级医师查房记录过于简略、病情变化记录不及时、医嘱开具不规范、知情同意书签署不完整或告知不到位、部分医技科室检查报告描述不够精准或结论不够明确等。

（三）不良事件上报与根因分析能力有待加强

虽然我院已建立不良事件上报制度，但部分医务人员对不良事件的认知仍有偏差，存在“报忧不报喜”或因担心追责而隐瞒不报的现象。同时，对已上报的不良事件，深入的根因分析和有效的改进措施制定能力不足，未能充分发挥不良事件在医疗质量持续改进中的警示和促进作用。

（四）科室间协作与流程优化仍有提升空间

在一些涉及多科室协作的诊疗流程中，如急危重症患者的救治、大型手术的围手术期管理等，科室间的沟通协调有时不够顺畅，信息传递不够及时准确，存在流程瓶颈，影响了整体医疗效率和服务体验。

（五）部分医务人员人文素养与沟通技巧