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2026年医保基金风险防控题含答案

一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）

1.某地医保局发现一家医院存在虚构医疗服务行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能面临以下哪种处罚？

A.罚款10万元并停业整顿

B.没收违法所得并吊销执业许可证

C.降低医保协议等级并限制医保结算

D.仅进行行政警告，不予罚款

2.针对医保智能监控系统，以下哪项技术手段最能有效识别“挂床住院”风险？

A.人工抽查病历

B.住院天数与诊疗项目匹配分析

C.医保卡刷卡频次统计

D.医院财务报表分析

3.某社区卫生服务中心通过分解住院、分解费用等方式骗取医保基金，这种行为属于：

A.医保欺诈

B.医保滥用

C.医保浪费

D.医保违规

4.医保基金长期平衡的核心保障机制是：

A.税收补贴

B.精算管理

C.政策调整

D.社会统筹

5.针对异地就医备案管理，以下哪项措施最能降低虚假备案风险？

A.扩大异地就医直接结算范围

B.强化医疗机构资质审核

C.降低异地就医报销比例

D.减少备案材料要求

6.某药店通过虚开处方、伪造病历等方式骗取医保购药费用，这种行为属于：

A.医保欺诈骗保

B.医保合理使用

C.医保过度使用

D.医保正常结算

7.医保基金监管中的“大数据分析”技术主要应用于：

A.病历审核

B.风险预警

C.定价谈判

D.政策制定

8.针对“过度诊疗”风险，以下哪项监管措施最有效？

A.提高诊疗费用标准

B.限制药品使用范围

C.强化医疗行为事前审核

D.降低医生收入水平

9.某医院通过虚构医疗服务、虚增项目费用等方式骗取医保基金，这种行为属于：

A.医保欺诈

B.医保滥用

C.医保浪费

D.医保违规

10.医保基金使用效率的评估指标不包括：

A.医保基金支出增长率

B.医疗机构次均费用

C.患者自付比例

D.医保政策覆盖人数

二、多选题（共5题，每题3分，合计15分）

1.医保基金风险防控的主要措施包括：

A.智能监控系统建设

B.医保协议管理

C.医疗机构绩效考核

D.患者身份核验

E.医保政策调整

2.针对医保基金监管，以下哪些行为属于欺诈骗保？

A.虚构医疗服务

B.分解住院

C.虚开处方

D.降低标准收费

E.假冒患者身份

3.医保基金长期平衡的挑战主要包括：

A.人口老龄化

B.医疗技术进步

C.政策调整频繁

D.医疗机构过度收费

E.患者就医需求增长

4.医保智能监控系统的主要功能包括：

A.实时监测医疗行为

B.识别异常交易

C.自动生成监管报告

D.提供政策咨询

E.分析医疗费用趋势

5.医保基金监管中的“社会监督”机制包括：

A.医保投诉举报

B.媒体监督报道

C.第三方审计

D.医疗机构自查自纠

E.政府专项检查

三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）

1.医保基金风险防控仅依靠政府监管即可有效实现。

2.虚构医疗服务是医保欺诈行为的一种典型形式。

3.医保基金长期平衡的根本措施是提高医保基金征收比例。

4.异地就医备案管理的主要目的是降低就医成本。

5.医保智能监控系统可以完全替代人工审核。

6.过度诊疗属于医保合理使用范畴。

7.医保基金监管中的“协议管理”是指与医疗机构签订服务协议。

8.医保基金使用效率的评估仅关注费用控制。

9.医保欺诈骗保行为通常涉及多名医疗机构或个人。

10.医保基金监管中的“社会监督”机制可以长期替代政府监管。

四、简答题（共5题，每题5分，合计25分）

1.简述医保基金风险防控的主要措施及其作用。

2.解释什么是“医保欺诈”，并列举三种典型行为。

3.分析医保基金长期平衡面临的挑战及应对策略。

4.医保智能监控系统在基金监管中的作用及局限性。

5.医疗机构如何通过合规管理降低医保基金风险？

五、论述题（共1题，10分）

论述医保基金风险防控对医疗保障制度可持续性的重要意义，并提出具体建议。

答案及解析

一、单选题答案及解析

1.C

-解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，虚构医疗服务行为属于严重欺诈骗保，可采取降低医保协议等级、限制医保结算等措施。选项A罚款金额过高，B吊销许可证过于严厉，D仅警告不符合处罚规定。

2.B

-解析：“挂床住院”通常表现为住院时间与诊疗项目不匹配，通过智能监控系统分析住院天数与诊疗行为的逻辑关系，可有效识别风险。

3.A

-解析：分解住院、分解费用属于典型的骗取医保基金行为，属于医保欺诈范畴。

4.B

-解析：精算管理通过科学测算基金收支，是保障基金长期平衡的核心机制。

5.B

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