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因病困难救助申请书

尊敬的困难救助组织：

我是申请人_______________，身份证号码为_______________，现住址为_______________。因_______________等疾病导致生活困难，特此向贵组织申请困难救助。

个人基本情况

性别：_______________

年龄：_______________

政治面貌：_______________

就业情况：_______________

教育程度：_______________

家庭情况：_______________

疾病情况

（请详细描述自己患有的疾病名称、类型、医院诊断时间以及用药情况）

困难救助申请

根据上述疾病的情况，我目前在生活中遇到了以下困难：

生活费用困难，特别是医疗费用和药物费用；

生活必需品困难，如食物、衣物等；

其他困难（请详细说明）。

申请困难救助的金额为___________________。

申请资料

病历或诊断证明：_______________

医保卡或医疗费用票据：_______________

收入证明或家庭经济情况证明：_______________

身份证复印件：_______________

其他：_______________

声明

本人所提供的申请资料均为真实、完整、有效的；

对本人资料进行审核的有关单位可以通过以上提供的材料向有关部门查询本人相关信息；

如有发现本人提供虚假资料或者故意隐瞒真实情况，本人愿意承担一切后果。

申请人签名：________________

日期：________________

以上为本人真实情况，敬请考虑并给予关注。谢谢！