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中医诊断与治疗案例汇编

引言

中医学源远流长，其核心在于“辨证论治”与“整体观念”。历代医家通过临床实践积累了丰富的经验，而案例则是这些经验的鲜活载体。本汇编旨在通过数则临床真实案例（患者信息已做匿名化处理），展现中医诊断的细致过程与治疗的灵活思路，以期为同仁提供参考，为大众普及中医临证思维。汇编所选案例力求体现中医对常见病、多发病的诊疗特色，强调理法方药的连贯性与个体化诊疗的重要性。

案例一：外感风寒夹湿致咳嗽

患者基本情况：张某，中年女性，因“咳嗽咳痰一周”就诊。

主诉：一周前因淋雨受凉后出现恶寒发热，鼻塞流涕，继而出现咳嗽，自服“感冒药”后寒热已去，然咳嗽未止，遂求诊于中医。

现症见：咳嗽频作，咳声重浊，痰多色白质稀，伴胸脘痞闷，身体困重，纳差，大便溏薄，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。

中医诊断：

*病名：咳嗽

*证型：外感风寒夹湿，肺失宣降

辨证分析：患者因淋雨受凉，外感风寒湿邪。初期风寒束表，故见恶寒发热、鼻塞流涕。经治后表邪虽解，但湿邪黏滞，易困遏脾胃，肺为娇脏，喜润恶燥，湿邪犯肺，肺失宣肃，津液输布失常，聚而为痰，故咳嗽痰多色白质稀；湿阻中焦，脾胃运化失常，故胸脘痞闷、身体困重、纳差、便溏；舌淡红、苔白腻、脉濡滑均为湿邪内盛之象。

治法：宣肺止咳，燥湿化痰。

处方：三拗汤合平胃散加减。

*炙麻黄（先煎），杏仁，炙甘草，苍术，厚朴，陈皮，茯苓，炒莱菔子，炒苏子，生姜，大枣。

*三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

医嘱：忌生冷油腻，饮食宜清淡，注意保暖，避免再次受凉。可食用炒白扁豆、山药等健脾化湿之品。

二诊：服药三剂后，患者咳嗽明显减轻，痰液减少，胸脘痞闷及身体困重感缓解，纳食渐增。舌淡红，苔白微腻，脉濡。

*效不更方，原方去麻黄，加炒白术以增强健脾燥湿之力。续服三剂。

三诊：咳嗽基本消失，诸症悉平。嘱其饮食调理，注意起居，以防复发。

按语：本案患者咳嗽，初为外感，后湿邪留恋，肺脾同病。故治疗上以三拗汤宣肺散寒止咳，平胃散燥湿运脾，加茯苓健脾渗湿，莱菔子、苏子降气化痰。二诊时表邪已净，故去麻黄，加白术健脾，培土生金，体现了中医“治咳不离肺脾”的思路。

案例二：肝胃不和型胃脘痛

患者基本情况：李某，青年男性，职员，“反复胃脘胀痛三月余，加重一周”就诊。

主诉：患者平素工作压力大，情绪易紧张。三月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，每于情绪不畅时加重，曾服“胃药”（具体不详），症状时好时坏。一周前因工作失误被领导批评后，胃脘胀痛加剧，遂来就诊。

现症见：胃脘胀满疼痛，痛连两胁，嗳气频作，善太息，嘈杂泛酸，食欲不振，大便不畅，小便调。舌质红，苔薄白，脉弦。

中医诊断：

*病名：胃脘痛

*证型：肝胃不和

辨证分析：患者情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，不通则痛，故见胃脘胀满疼痛；肝失疏泄，经气不利，故痛连两胁，善太息；胃气上逆则嗳气频作；肝胃郁热，故嘈杂泛酸；肝气犯胃，胃失和降，受纳失司，则食欲不振；气机郁滞，肠道传导失常，故大便不畅；舌质红，苔薄白，脉弦均为肝郁气滞之象。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

处方：柴胡疏肝散加减。

*柴胡，白芍，枳壳，香附，川芎，陈皮，佛手，延胡索，煅瓦楞子（先煎），炙甘草。

*五剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

医嘱：调畅情志，避免忧思恼怒，规律作息，忌食辛辣、生冷、油腻及过酸食物。可适当食用玫瑰花茶、陈皮粥等疏肝和胃之品。

二诊：服药五剂后，患者胃脘胀痛明显减轻，嗳气、太息减少，反酸消失，食欲改善。舌质略红，苔薄白，脉弦缓。

*原方去煅瓦楞子，加太子参、炒麦芽以健脾益气，消食和胃。续服五剂。

三诊：胃脘疼痛基本缓解，情绪亦较前平稳，纳可，二便调。嘱其继服逍遥丸一周以巩固疗效，并注意情绪调摄。

按语：本案胃脘痛由情志因素引发，病位在胃，与肝密切相关。“肝喜条达而恶抑郁”，“土得木而达”，肝气郁结，横逆犯胃是其主要病机。故以柴胡疏肝散疏肝解郁，理气止痛为基础，加佛手增强疏肝理气之功，延胡索行气活血止痛，煅瓦楞子制酸止痛。二诊时症状缓解，加太子参、麦芽顾护胃气，体现了“肝胃同调，兼顾脾胃”的治疗原则。

案例三：气阴两虚型失眠

患者基本情况：王某，老年女性，“失眠多梦三年，加重一月”就诊。

主诉：患者三年前出现失眠，入睡困难，多梦易醒，曾服用中西药物治疗，效果不佳。近一月来，因家中琐事烦劳，失眠加重，甚至彻夜难眠。

现症见：失眠多梦，入睡困难，睡后易醒，醒后难以复寐，伴心悸健忘，神疲乏力，头晕目眩，口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，大便偏干。舌红少津，苔少，脉细数。

中医诊断：

*病名：不寐

*证型：气阴两虚，心肾不交

辨证分析：患者年事已高，加之长期失眠，耗伤气阴。思虑劳神，进一步损伤心脾之气，耗伤心肾之阴。心气虚则神失所养，故心悸健忘，神