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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.门诊病历应在就诊时及时完成，急诊病历在（）内完成。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.6小时

答案：B

解析：急诊病历应在就诊后2小时内完成，以保证能及时反映患者的急诊情况，便于后续诊疗决策。这要求医生在紧急处理患者病情的同时，也要快速、准确地记录相关信息。

2.患者一般信息中，记录患者职业时，应尽量填写（）。

A.工种

B.行业

C.具体工种和工作单位

D.随意填写，无严格要求

答案：C

解析：记录患者职业时填写具体工种和工作单位有助于了解患者的工作环境、可能接触的危险因素等情况，对于某些与职业相关的疾病诊断具有重要参考价值。比如长期在粉尘环境工作的矿工，更容易患上尘肺病。

3.首次病程记录中，病例特点的内容不包括以下哪项（）。

A.阳性体征

B.辅助检查结果

C.诊疗经过

D.既往史中与本病相关的重要阳性和阴性信息

答案：C

解析：首次病程记录的病例特点主要是归纳患者入院时的基本情况，包括阳性体征、辅助检查结果以及既往史中与本病相关的重要信息等。而诊疗经过是对患者入院后采取的诊断和治疗措施的描述，不属于病例特点的内容。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，这是为了全面、及时地记录患者入院时的整体情况，为后续的进一步诊断和治疗提供完整的基础资料。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录需要在患者死亡后1周内完成。通过及时的讨论，可以总结经验教训，分析诊断和治疗过程中的得失，提高医疗质量，同时也为医疗纠纷的防范提供参考。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。主治医师在这个时间段内对患者进行全面评估，进一步明确诊断和调整治疗方案，其查房记录对患者的后续诊疗起着重要的指导作用。

7.下列关于手术同意书的描述，错误的是（）。

A.由经治医生向患者或其近亲属说明手术的相关情况

B.只需患者或其近亲属签字即可，医生无需签字

C.应包括手术名称、可能出现的并发症等内容

D.是医患之间就手术达成的一种契约性文件

答案：B

解析：手术同意书不仅需要患者或其近亲属签字，手术医师也需要签字。手术同意书是经治医生向患者或其近亲属说明手术情况，包括手术名称、目的、可能出现的并发症等后，双方达成的契约性文件，其签字体现了双方的责任和义务。

8.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。转入记录应在转入后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：转入记录要在患者转入后24小时内完成，以确保对患者从其他科室转入时的病情及当前诊疗情况进行及时记录，方便后续的连贯治疗。

9.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用（）。

A.蓝色圆珠笔

B.红色墨水

C.热敏打印纸

D.纯蓝墨水

答案：C

解析：为保证病历的长久保存和清晰可读，病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用热敏打印纸。其他如蓝色圆珠笔、纯蓝墨水易褪色，红色墨水一般用于特定标注，不适用于常规病历书写。

10.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）。

A.抢救记录应在抢救结束后8小时内据实补记

B.只需要记录抢救时间、措施及结果

C.应详细记录病情变化情况、抢救时间及用药等

D.不需要注明参加抢救的人员

答案：C

解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，要详细记录患者病情变化情况、抢救的具体时间、采取的措施（如胸外按压、气管插管等）以及使用的药物等，同时还要注明参加抢救的人员。

11.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录要在术后24小时内完成，详细记录手术的全过程，包括手术名称、手术步骤、术中发现、出血量等，为术后患者的护理和康复提供重要依据。

12.下列哪种病历资料可由实习医务人员书写，但需经上级医务人员审阅、修改并签名（）。

A.入院记录

B.首次病程记录

C.会诊记录

D.出院记录

答案：A

解析：入院记录可由实习医务人员书写，但必须经过上级医务人员审阅