定点零售药店资格认定申请表.pdfVIP

宁镇基保

南市城本医疗险

零售药店格申

定点资认定请表

申章）

请单位（盖:

时:

申请间

南宁市人力资源和社会保障局印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。

四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料（一式两份）：

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点零药店资格申请表；

（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、

《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人或

负责人的身份证复印件，以及《医疗器械经营企业许可证》；

（四）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有

效证明材料，营业人员、计算机技术人员参加其从事专业培训合格

的证明材料；

（五）按照匡家、自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险

药品目录分类、编号排列所经营的药品品种、价格、产地、商品名

清单及上一年度业务收支情况；

（六）食品药品、物价监督管理部门监督检查合格的证明材料;

（七）零药店药品质量管理制度和内部管理制度，执行城镇

基本医疗保险管理制度相关的管理、工作制度的材料；

（A）按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

（九）药店依法与聘用的从业人员签订的劳动合同或聘用合同；

（十）零药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及

复印件.

（¥一）零药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名

称、标志性建筑坳名称及临近的定点零药店名称），本零药店

经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；

（十二）社会保险行政部门依照法律、法规规定的其他材料。

（十三）负责报送申请定点零药店资格的人员，需提供所在

公司的委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十四）属加盟药店的，需提交所加盟公司同意申请办理定点

零药店的意见；

以上属证件类的验证件原件，交复印件。

关于申请南宁市城镇基本医疗保险

定点零售药店资格认定的请示

（示范文本）

南宁市人力资源和社会保障局：

我药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）

所有制药店，位于南宁市XX路XX号，药店建筑面积XX平方米，

药店作人员XX人，其中药学专业技术人员X人、药店营业人员

XX人、其他人员X人。我药店严格按照《药品管理法》及其相关

法律法规进行经营管理，药店的经营范围以《药品经营许可证》核

准的经营范围为准，药品品种齐全，没有药师负