急性心肌梗死的溶栓治疗医疗培训课件.pptVIP

什么是急性心肌梗死？

急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死均为心肌梗死

心肌梗死是如何产生的？

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

时间就是心肌

溶栓？介入？

溶栓VS介入溶栓快速简便、价格低廉（~4000k）对医院级别、医师资质要求较低发病3h内溶栓效果≈介入成功率最高80%左右仅1/3~1/2患者适宜不能解决残余狭窄，再闭塞率高脑出血风险1%介入直接迅速，即刻开通血管再通率高，残余狭窄轻脑出血发生率0.2%可使病死率下降受导管室数量限制需有PCI经验手术小组费用较高（3w）

STEMI救治流程

CHINAPEACE研究~5h~8h

静脉药物溶栓

血栓的组成

凝血与纤溶纤维蛋白

溶栓药物的原理内皮细胞激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶尿激酶原纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物尿激酶组织纤溶酶原激活物α2抗纤溶酶α2巨球蛋白PAI-IPAI-I：纤溶酶原激活物抑制物

溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK）2.第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）3第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂

不同溶栓药物用法及特征比较

决定溶栓严格把握适应症和禁忌证

怎么溶？

一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等维持血钾4.5mmol/L

溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林300mg负荷+75~100mg/d；氯吡格雷300~600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg负荷+90mgbid抗凝治疗：普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。应选普通肝素，而非低分子肝素。

普通肝素vs低分子肝素

溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常

溶通了吗？间接判定指标：1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内3.2h内胸痛症状明显缓解4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影

溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid

溶栓后处理β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C＜1.8mmol/L

溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查快速、安全、平稳

GRACE缺血评分表

CRUSADE出血评分表

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