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超声波洁牙知情同意书.docx

超声波洁牙知情同意书.docx

    超声波洁牙知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医疗机构信息

    机构名称：[医疗机构全称]

    机构地址：[详细地址]

    联系电话：[电话号码]

    医生姓名：[医生姓名]

    医生职称：[医生职称]

    （二）患者信息

    姓名：[患者姓名]

    性别：[患者性别]

    年龄：[患者年龄]

    联系电话：[电话号码]

    身份证号：[身份证号码]

    二、活动目的背景及具体流程

    （一）目的背景

    牙齿表面会因日常饮食、口腔细菌等因素逐渐积累牙菌斑、牙结石、色渍等物质。这些物质不仅影响牙齿的美观，还会刺激牙龈，引发牙龈炎、牙周炎等口腔疾病，导致牙龈出血、口臭、牙齿松动甚至脱落等问题。超声波洁牙，作为一种常见且有

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