定点医疗、零售药店、药师、医师、护士、参保人员信用评价指标.pdfVIP

附件：1,异议信息处理申请表

2.异议信息处理结果反馈单

3.信用修复申请表

4.信用修复确认通知书

5.不予信用修复告知书

6,西自治区定点医疗机构信用评价指标

7.西自治区定点零售药店信用评价指标

8.西自治区医保药师信用评价指标

9,西自治区医保医师（医技人员）信用评价指标

10.西自治区医保护士信用评价指标

11.西自治区医保参保人员信用评价指标

附件1

异议信息处理申请表

申请单位（人）

联系人联系方式

异议信息描述

申请理由

（可附页）

年月日

（盖章）

本人承诺所填写内容和提交的相关材料真实准确，否则由

此产生的相应后果自负。

信用承诺

签字：（盖章）

—2—

备注

附件2

异议信息处理结果馈单

申请单位（人）

异议信息

申请内容

异议信息

处理结果

—3—

附件3

信用修复申请表

主体名称（填写法人单位名称

或自然人名称）

失信主体统一社会信用代码

基本情况（自然人填写身份证号）

联系方式

XXXX年XX月XX曰，因****行为

申请修复失信

失信信息内容描述被处以***罚款或者解除协议等

信息内容

（可提供页面打印件或复印件）

符合《西藏自治区医疗保障基

申请信用第二十七条、第二十八条规定：

金使用信用管理办法（试

修复理由符合口不符合口

行）》规定

本单位（本人）承诺，提交的材料真实有效。

—5—

法定代表人（自然人）签字：（盖章/按手印）

申请日期：

—6—

附件4

信用修复确认通知书

编号：