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危重患者营养支持策略

第一章

危重患者营养支持的重要性与现状

营养支持已从传统的能量补充演变为危重症综合治疗的核心组成部分。随着现代医学对代谢调控和免疫调节认识的深入，营养治疗在改善患者预后、提升生活质量方面发挥着不可替代的作用。

危重患者营养不良的严峻形势

营养不良在危重患者中普遍存在，严重影响临床结局。根据2023年中国指南数据显示，约四分之一的老年危重患者存在营养不良或面临营养风险。这一比例在特定人群中可能更高。

营养不良显著增加患者的死亡率、感染率，并延长住院时间，给患者家庭和医疗系统带来沉重负担。更重要的是，营养状况直接影响患者的免疫功能、伤口愈合能力和整体康复进程。

因此，营养支持已成为改善预后、提升生活质量的关键环节，需要临床医护人员给予高度重视。

25%

营养风险患者

老年危重患者中的比例

3倍

感染风险

营养支持的现代理念转变

传统理念

单纯能量补充，被动式营养供给

代谢调控

主动干预代谢紊乱，优化内环境

免疫调节

增强免疫功能，降低感染风险

药理学营养概念的兴起标志着营养支持从简单的能量补充升级为精准的代谢干预。营养素不仅提供能量，更通过调控基因表达、影响炎症反应、改善免疫功能等多重机制，成为危重症综合治疗的核心组成部分。

第二章

营养风险筛查与评估工具

准确的营养风险筛查和评估是制定有效营养支持方案的前提。本章将介绍临床常用的营养风险筛查工具及多维度评估指标，帮助医护人员快速识别高风险患者，及时启动营养干预。

常用营养风险筛查工具

NRS-2002

营养风险筛查2002

适用范围最广的筛查工具，评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持计划

评估近期体重变化

食物摄入减少程度

疾病严重程度

NUTRIC评分

危重症患者专用

专为ICU患者设计的营养风险评分系统，评分≥6分为高营养风险，需积极营养干预

年龄因素

APACHEII评分

SOFA评分

住院天数

MNA-SF

老年患者简表

迷你营养评估简表，特别适合老年患者快速筛查，操作简便，灵敏度高

食欲与进食情况

近期体重变化

营养评估多维度指标

客观测量指标

体格测量

体重指数（BMI）

上臂围（MAC）

小腿围（CC）

皮褶厚度

实验室指标

血清白蛋白（Alb）

前白蛋白（PA）

转铁蛋白

炎症标志物IL-6

功能评估

肌肉量测定

握力测试

步速测试

日常活动能力

GLIM诊断标准

第三章

营养支持的时机与途径选择

营养支持的启动时机和途径选择直接影响治疗效果和患者安全。本章将详细阐述早期营养支持的原则、肠内营养的优先地位，以及不同营养途径的适应症，为临床实践提供科学指导。

正确的时机选择和途径决策需要综合考虑患者病情、胃肠功能、预期治疗时间等多方面因素。

早期营养支持启动原则

1

0-24小时

血流动力学复苏期，维持循环稳定，暂缓营养支持

2

24-48小时

血流动力学稳定后，启动肠内营养，低热量喂养

3

3-7天

逐步增加喂养量，向目标能量过渡

4

7天以上

达到目标能量和蛋白质供给，持续监测调整

早期营养支持的核心原则是在血流动力学稳定后尽早启动。急性早期（1-2天）建议采用低热量喂养策略，提供10-20kcal/kg·天，既能维持肠道功能，又避免代谢负担过重。

特别提醒：对于严重营养不良患者，营养支持需要更加谨慎和渐进，防止发生再喂养综合征。建议从极低热量开始（5-10kcal/kg·天），密切监测电解质变化，特别是磷、钾、镁水平。

肠内营养（EN）优先原则

为什么优先选择肠内营养？

肠内营养通过保持肠道内营养物质的持续刺激，有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位和全身感染风险。这是肠外营养无法替代的重要优势。

研究显示，约80%的危重患者能够耐受肠内营养。即使在血流动力学不稳定或需要血管活性药物支持的情况下，小剂量肠内营养（滋养性喂养）仍然可行且有益。

肠内营养还具有更符合生理、成本较低、并发症更少等优点。只有在肠道功能严重障碍、肠内营养绝对禁忌或无法满足营养需求时，才考虑肠外营养作为补充或替代方案。

80%

耐受比例

危重患者可耐受肠内营养

50%

感染降低

相比肠外营养感染率下降

30%

成本节省

治疗费用显著减少

营养支持途径选择

鼻胃管/鼻肠管

适用场景：短期肠内营养（＜4周）

操作简便，床旁即可置管

鼻胃管适合胃功能正常患者

鼻肠管适合胃排空延迟或误吸高风险患者

经皮内镜胃造口术（PEG）

适用场景：长期管饲（＞4周）

患者舒适度高，不影响面部

适合神经系统疾病、头颈部肿瘤等

管道维护相对简便

静脉营养途径

适用场景：肠道功能障碍或EN不足

中心静脉：长期PN，高渗溶液

外周静脉：短期PN，低渗溶液

需严格无菌操作，预防感染

第四章

能量与蛋白质供给目标

精准的能量和蛋白质供给是营养支持成功的关键。本章将介绍能量需求的估算方法