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危重患者肠内肠外营养支持：科学与临床实践

第一章危重患者营养支持的重要性危重症患者处于高代谢、高分解状态,营养需求显著增加。然而,疾病本身及治疗措施常导致营养摄入不足,形成恶性循环。早期识别营养风险并实施科学的营养支持策略,对改善患者临床结局至关重要。

营养不良的临床影响高发病率PICU入院时营养不良患儿比例达18%-50%,成人ICU患者营养不良发生率甚至更高,凸显营养问题的普遍性与严峻性。多系统损害营养不良导致免疫功能下降、伤口愈合延迟、机械通气时间延长、住院时间显著增加,增加医疗负担。预后指标营养不良是60天病死率的重要预测因子,营养状态评估已成为危重症患者预后判断的关键指标之一。

危重症患者营养风险筛查NRS-2002评分系统营养风险筛查2002(NRS-2002)是欧洲肠外肠内营养学会推荐的标准工具。评分≥3分提示存在营养风险,需要及时启动营养干预。该系统综合考虑营养状态受损程度、疾病严重程度及年龄因素。评估营养状态:体重下降、BMI、进食减少疾病严重度:轻度、中度、重度年龄校正:≥70岁加1分NUTRIC评分工具危重症营养风险(NUTRIC)评分专门针对ICU患者设计。评分≥6分(满分10分)提示高营养风险,建议早期积极营养支持。该工具整合了疾病严重程度、炎症状态等多维度指标。年龄、APACHEII评分、SOFA评分合并症数量、住ICU前住院天数IL-6水平(可选项)

危重患者营养风险筛查流程入院筛查24-48小时内完成初筛NRS-2002评估营养风险与疾病严重度评估风险分层确定高危、中危或低危NUTRIC评分针对ICU患者的风险量表干预方案制定个体化营养支持计划规范的营养风险筛查应遵循标准化流程。所有入院患者应在24-48小时内完成初步营养风险筛查。对于筛查阳性患者,由营养支持团队进行详细评估,制定个体化营养支持方案。动态监测是营养管理的重要环节。建议每3-7天重新评估营养状态,根据患者病情变化、营养耐受性及实验室指标及时调整营养方案,确保营养支持的有效性和安全性。

第二章肠内营养(EN)与肠外营养(PN)基础肠内营养通过胃肠道途径提供营养物质,维持肠道生理功能肠外营养经静脉途径直接供给营养素,绕过胃肠道消化吸收肠内营养与肠外营养是危重患者营养支持的两大基本途径。选择合适的营养途径需综合考虑患者胃肠功能、疾病状态、营养需求及并发症风险。现代营养支持理念强调肠道优先,即只要肠道可用就应优先选择肠内营养。

肠内营养的优势与适应证维护肠道屏障肠内营养能维持肠黏膜结构完整性,保护肠道屏障功能,减少细菌移位和内毒素血症的发生,降低脓毒症等严重感染的风险。调节免疫功能通过刺激肠道相关淋巴组织,肠内营养有助于维持正常免疫应答,减少感染性并发症,改善患者免疫状态和整体抵抗力。经济安全高效相比肠外营养,肠内营养成本更低,并发症更少,更符合生理状态。研究显示早期肠内营养可降低病死率15-20%和感染率30-40%。早期肠内营养黄金时间:对于血流动力学稳定的危重患者,推荐在入ICU后24-48小时内启动肠内营养。延迟启动会错失维护肠道功能的最佳时机,增加后续营养支持难度。

肠外营养的角色与启动时机补充而非替代肠外营养的主要角色是补充肠内营养不足,而非首选方案。当肠内营养无法满足患者60-70%能量需求时,应考虑补充性肠外营养(SPN),以防止营养缺口扩大。启动时机考量对于营养状况良好的患者,可延迟至入ICU后7天启动肠外营养;但对于严重营养不良患者,若肠内营养受限,应在48-72小时内启动肠外营养,同时警惕再喂养综合征。PEPaNIC研究(2016)显示,对于儿童危重症患者,晚期启动肠外营养(入ICU后第8天)较早期启动(第1天)在长期神经发育结局方面更有利,但需结合个体营养状态综合判断。

第三章营养支持的能量与蛋白质目标能量与蛋白质是营养支持的两大核心要素。准确评估需求、合理设定目标、科学分阶段供给,是确保营养支持有效性的关键。过度或不足的营养供给均可能对患者造成不良影响。1急性期(1-3天)低热量营养支持,避免过度喂养,能量供给达到目标量的50-70%2稳定期(4-7天)逐步增加至目标能量,监测耐受性,调整营养配方3康复期(7天)达到并维持目标能量与蛋白质摄入,促进组织修复

能量需求与供给策略1推荐能量目标危重患者静息能量消耗(REE)通常为25-30kcal/kg/天。实际能量供给应根据疾病阶段调整,避免急性期过度喂养导致的代谢紊乱。2测定金标准间接测热法通过测量氧耗和二氧化碳产生计算能量消耗,是能量需求评估的金标准。当设备不可及时,可使用预测公式(如Harris-Benedict)估算,但需注意个体差异。3分阶段供给急性期推荐低热量营养支持(15-20kcal/kg/天),待病情稳定后3-5天逐步增加至目标能量。这种策略