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2型糖尿病性持续蛋白尿疾病防治指南解读

一、概述

1.疾病定义与流行病学特点

糖尿病性持续蛋白尿是一种慢性肾脏疾病，它是由于糖尿病长期控制不佳导致肾脏功能损害，进而引起持续性蛋白尿的现象。在全球范围内，糖尿病已成为最常见的慢性病之一，其患病率呈现逐年上升趋势。根据世界卫生组织（WHO）的统计数据，2019年全球糖尿病患者数量已超过4.63亿，预计到2030年这一数字将增至5.78亿，到2045年将达到6.42亿。在糖尿病并发症中，糖尿病性持续蛋白尿的发生率约为30%-40%，严重影响患者的预后和生活质量。

糖尿病性持续蛋白尿的流行病学特点表现为以下几方面：首先，糖尿病性持续蛋白尿的患病率随着年龄的增长而增加，尤其在60岁以上的糖尿病患者中更为常见。其次，糖尿病性持续蛋白尿的患病率在男性中高于女性，这可能与男性患者更易发生高血压、血脂异常等并发症有关。此外，不同种族和地区之间的患病率也存在差异，例如在亚洲地区，糖尿病性持续蛋白尿的患病率普遍高于西方国家。

以我国为例，据中国糖尿病防治指南显示，我国糖尿病患者中糖尿病性持续蛋白尿的发生率约为35%。以一个具体案例来看，患者张先生，65岁，患有糖尿病15年，长期血糖控制不佳。在最近的体检中发现，张先生的尿蛋白定量达到300mg/24h，诊断为糖尿病性持续蛋白尿。通过进一步的检查，发现张先生的肾功能已经出现轻度损害，血肌酐水平升高。这表明，糖尿病性持续蛋白尿已经成为我国糖尿病并发症中的一个重要问题。

糖尿病性持续蛋白尿的发生与糖尿病的病程、血糖控制水平、血压、血脂等因素密切相关。研究表明，良好的血糖控制可以显著降低糖尿病性持续蛋白尿的发生风险。例如，一项针对2型糖尿病患者的随机对照试验发现，通过严格的血糖控制，糖尿病性持续蛋白尿的发生率可以降低约50%。此外，高血压和血脂异常也是糖尿病性持续蛋白尿的重要危险因素，积极控制血压和血脂对于预防糖尿病性持续蛋白尿具有重要意义。

2.病理生理机制

糖尿病性持续蛋白尿的病理生理机制复杂，涉及多个环节和病理过程。首先，长期的高血糖状态会导致肾脏微血管病变，增加肾小球毛细血管壁的通透性，使原本不能滤过的蛋白漏出至尿液中。根据流行病学调查，血糖控制不佳的糖尿病患者中，蛋白尿的发生率显著增加。例如，在一项对1型糖尿病患者的长期随访研究中，血糖控制良好的患者蛋白尿发生率仅为7.5%，而血糖控制不佳的患者蛋白尿发生率高达37%。

其次，糖尿病性持续蛋白尿的发生还与肾脏固有细胞的损伤有关。在高血糖环境下，肾脏固有细胞（如足细胞）会遭受氧化应激、炎症反应和代谢紊乱的损害，导致足细胞足突融合、脱落，进而影响肾小球滤过功能。据一项动物实验研究，糖尿病大鼠的足细胞损伤程度与蛋白尿水平呈正相关。此外，肾脏固有细胞的损伤还会引发肾小管间质纤维化，进一步加重肾脏损害。

最后，糖尿病性持续蛋白尿的发生还与肾脏血管重构有关。长期高血糖状态下，肾脏血管发生重构，血管内皮功能受损，导致血管收缩、痉挛，进而影响肾小球滤过压和肾血流量。研究表明，糖尿病性持续蛋白尿患者的肾小球滤过压和肾血流量均显著低于健康人群。以一个具体案例来看，患者李女士，60岁，患有糖尿病10年，血糖控制不佳。在最近的肾脏穿刺活检中发现，李女士的肾脏血管存在明显的重构现象，肾小球滤过功能受损，蛋白尿水平较高。

综上所述，糖尿病性持续蛋白尿的病理生理机制主要包括：1）肾脏微血管病变；2）肾脏固有细胞的损伤；3）肾脏血管重构。这些机制相互作用，共同导致糖尿病性持续蛋白尿的发生和发展。针对这些病理生理机制，临床治疗应采取综合措施，包括严格控制血糖、血压和血脂，以及应用肾保护药物等，以延缓病情进展，改善患者预后。

3.临床诊断标准

(1)临床诊断糖尿病性持续蛋白尿主要依据患者的病史、临床表现和相关检查结果。病史方面，需考虑患者糖尿病病程、血糖控制情况、是否存在糖尿病并发症等因素。临床表现上，患者可能伴有水肿、高血压、肾功能损害等症状。

(2)实验室检查是诊断糖尿病性持续蛋白尿的关键。首先，尿常规检查是初步筛查手段，尿蛋白定性检测阳性或定量超过正常范围（正常成人尿蛋白排泄量150mg/24h）可提示蛋白尿。其次，肾脏功能检查，如血肌酐、尿素氮等指标，有助于评估肾脏功能。此外，肾脏影像学检查，如B超、CT、MRI等，可帮助了解肾脏结构和功能。

(3)在诊断过程中，还需排除其他原因引起的蛋白尿，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系统结石等。具体诊断标准如下：1）患者患有糖尿病；2）尿蛋白定量超过正常范围，且持续超过3个月；3）排除其他原因引起的蛋白尿；4）肾脏功能检查显示轻度损害。符合以上条件者，可诊断为糖尿病性持续蛋白尿。

二、风险评估与早期发现

1.高危人群识别

(1)高危人群识别