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医患纠纷调解申请表

申诉人基本信息

姓名

联系电话

性别

年龄

主要医疗纠纷情况

请简单阐述医疗纠纷的起因和经过：

（此处请填写不超过500字的内容，具体时间、地点、医院、科室、医生等信息需详细描述）

调解申请

为解决此次医患纠纷，现向贵单位申请调解，希望能得到公正、合理的处理。

申请内容

本人诉求：（请在方框内勾选）

[]赔偿损失

[]使医疗行为符合医疗规范、规定

[]重新治疗、手术或者继续治疗

[]解除合同或者更换医生

[]其他：

请说明诉求理由：

（此处请填写不超过500字的内容）

申请材料

诊疗记录：

（请在方框内勾选需要提供的诊疗记录及数量）

[]门诊病历

[]住院病历

[]检查检验结果和影像报告

医疗纠纷处理证明材料：

（请在方框内勾选需要提供的医疗纠纷处理证明材料及数量）

[]医院处理纠纷的证明材料

[]医院协商处理医疗损害责任的协议书

[]人民调解或仲裁机构的调解书或仲裁裁决书

[]法院判决书或调解书

[]其他证明材料：

（注：1.以上提供的材料为必要材料，如需提供其他材料，请在上述内容后补充说明。2.以上所提供的材料应经本人核实属实，如有虚假，由本人承担责任）

联系方式

申诉人：

（请填写以下内容）

姓名：

身份证号码：

联系电话：

通讯地址：

律师/代理人：

（如有律师或代理人，请填写以下内容）

姓名：

律所/机构名称：

联系电话：

通讯地址：

申请人声明

本人严格遵守《医疗纠纷调解工作规定》及其他相关法律法规；

本人所提交的所有材料均是真实、合法、有效的；

本人愿意接受医疗纠纷调解委员会的调解，并人民认可调解结果；

本人承诺如本次医疗纠纷调解未能达成协议，将依法通过诉讼、仲裁等方式解决。

申请人（签名）：________________________

日期：______________________