养老院老年人能力评估报告(范本).docx

养老院老年人能力评估报告(范本)

一、基本信息

1.老年人姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.入住养老院时间：[具体日期]

5.身份证号：[具体号码]

6.联系电话：[具体号码]

7.紧急联系人：[联系人姓名]

8.与老年人关系：[关系，如子女等]

9.紧急联系人电话：[具体号码]

二、评估背景

本次评估旨在全面了解老年人在养老院的生活能力、健康状况及社会心理状态，为制定个性化的照护计划、合理分配养老资源提供科学依据，以提高老年人的生活质量和满意度，促进其身心健康。评估于[评估日期]在养老院评估室进行，评估人员由护士[姓名1]、康复治疗师[姓名