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2025年疫苗接种健康咨询协议（流感疫苗）

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，法定代表人/负责人：[姓名]

乙方（服务接受方）：[受接种者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，联系方式：[电话号码]，住址：[住址]

鉴于甲方具有提供流感疫苗接种及相关健康咨询服务的资质和能力，乙方希望接种流感疫苗，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国疫苗管理法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条咨询服务

甲方同意为乙方提供关于流感疫苗接种的健康咨询服务。咨询内容主要包括：流感病毒的传播途径、危害性；流感疫苗的种类、成分、作用原理、预期效果及可能存在的局限性；接种前需要准备的注意事项；接种过程中可能的情况；接种后常见的反应、留观要求及异常情况处理方法；评估乙方是否适合接种流感疫苗的相关信息（基于乙方提供的健康状况）；流感疫苗接种的禁忌症和慎用症说明等。咨询服务将主要通过口头交流形式进行，甲方将提供相关的宣传资料供乙方参考。

第二条疫苗接种服务

1.甲方承诺为乙方提供符合国家规定的、合格的流感疫苗。所使用的疫苗品牌为：[疫苗品牌]，规格为：[疫苗规格]，批号为：[疫苗批号]，生产日期为：[疫苗生产日期]，有效期为：[疫苗有效期]。疫苗信息将向乙方明示。

2.甲方保证由具备执业资格的医护人员按照国家免疫规划疫苗或相关诊疗技术规范、操作规程进行疫苗接种操作。

3.在为乙方接种疫苗前，甲方必须再次向乙方全面、清晰地告知如下事项：

(1)疫苗的名称、成分、作用、禁忌症、可能的不良反应（包括常见及罕见不良反应）和发生严重过敏反应的可能性；

(2)接种该疫苗可能存在的风险和不确定性；

(3)接种后的注意事项，包括留观时间、地点及相关要求；

(4)其他甲方认为乙方需要了解的与疫苗接种相关的重要信息。

4.乙方在充分理解上述告知内容后，表示自愿决定是否接受流感疫苗接种。乙方需签署本协议或以其他书面形式（如签字确认书）明确表示同意接受疫苗接种。若乙方为无行为能力人或限制行为能力人，则由其监护人代为阅读、理解并签署同意。

5.甲方将根据乙方提供的健康状况信息以及咨询情况，审慎评估乙方是否适合接种流感疫苗。若评估认为乙方存在禁忌症或暂缓接种的情况，甲方有权拒绝为乙方接种疫苗，并应向乙方说明理由。

第三条甲乙双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.有权要求乙方提供真实、准确、完整的健康状况信息，包括但不限于既往病史、过敏史（特别是药物、食物过敏）、慢性疾病史、正在服用的药物等。

2.有权要求乙方遵守接种前的准备要求及接种过程中的配合指令。

3.有权按照规定对接种现场进行管理，确保接种环境安全。

4.应确保提供符合国家标准的疫苗和合格的服务。

5.应对乙方进行充分的健康咨询，确保乙方理解关键信息。

6.应按照规定对乙方接种后进行留观，并告知接种后的注意事项。

7.对在服务过程中获悉的乙方的个人健康信息负有保密义务。

8.对因自身过错（如违反操作规程、提供无效或错误疫苗、未充分告知风险等）导致乙方受到损害的，应依法承担相应的医疗损害责任。

（二）乙方的权利与义务

1.有权获得甲方提供的关于流感疫苗接种的真实、全面、准确的咨询服务和信息。

2.有权了解所接种疫苗的详细情况，包括品牌、批号、有效期等。

3.有权在充分知情的情况下自主决定是否接受疫苗接种。

4.有权要求甲方提供符合标准的疫苗和服务。

5.有权在接种后按规定进行留观。

6.必须如实、完整地提供个人健康状况信息，不得隐瞒或虚报任何可能影响接种安全的重要病史、过敏史或用药情况。若因乙方提供虚假信息导致接种风险增加或发生不良后果，乙方应自行承担责任，甲方已尽到审慎评估和告知义务的，不承担相应责任。

7.应遵守甲方的接种前准备要求，配合医护人员的询问、检查和接种操作。

8.接种后必须按规定在留观现场留观[具体分钟数，如：15-30]分钟，无不适方可离开。

9.应仔细阅读并遵守甲方告知的接种后注意事项，如出现发热、红肿、疼痛等轻微反应通常无需特殊处理，但若出现高热、皮疹、呼吸困难、心悸等严重反应或不适，应立即告知现场医护人员或及时就医。

10.应遵守甲方的现场管理规定。

11.对在服务过程中获悉的甲方的商业秘密或信息负有保密义务。

第四条免责与责任

1.甲方对因自身过错导致乙方损害（包括但不限于因违反操作规程、使用不合格疫苗等）承担相应的法律责任。责任范围及赔偿方式将依照国家有关法律法规及医疗纠纷处理规定执行。

2.甲方已向乙方充分告知了流感疫苗接种的固有风险