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2025年疫苗接种费用结算合同（百白破疫苗）

甲方（医疗机构）：_________（名称）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码：_________

地址：_________

联系电话：_________

乙方（费用结算方）：_________（名称）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码/身份证号：_________

地址：_________

联系电话：_________

根据《中华人民共和国疫苗管理法》、国家免疫规划政策及有关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就2025年度百白破疫苗接种费用结算事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与疫苗

1.1甲方同意为乙方指定的接种对象提供百白破疫苗接种服务。

1.2所提供的百白破疫苗应为合法合规产品，具体品牌、规格、批准文号等符合国家及地方免疫规划或约定要求。疫苗来源及资质需符合国家相关规定。

1.3接种服务包括但不限于按照国家免疫规划程序或双方约定的接种方案进行接种操作、身份核验、签署知情同意书、信息登记、实施接种后观察等。

第二条费用构成与标准

2.1百白破疫苗接种费用包含疫苗费用和接种服务费。

2.2疫苗费用：

(1)若为纳入国家免疫规划范围的百白破疫苗，其费用按照国家及地方规定的免费政策执行。

(2)若为非免疫规划范围内的百白破疫苗（如加强免疫或非推荐品牌），其费用标准为人民币_________元/剂次（含税费）。

2.3接种服务费：每剂次百白破疫苗接种，甲方收取接种服务费人民币_________元（含税费）。

2.4如发生与接种相关的其他必要费用（如知情同意书工本费等），其标准和收费需另行协商并明确约定。本协议项下，除上述疫苗费用和接种服务费外，甲方不得收取其他与本次接种服务无关的费用。

第三条支付与结算方式

3.1支付主体：

(1)纳入国家免疫规划的百白破疫苗费用由乙方按政策规定承担，甲方不得向接种对象收取。

(2)非免疫规划百白破疫苗费用及接种服务费，由乙方按本协议约定支付_________%，即人民币_________元/剂次；剩余_________%由接种对象个人自付。

(3)医保政策规定的报销部分，由乙方按照国家和地方医保部门的规定及结算流程支付给甲方。

3.2支付方式：

(1)个人自付部分，由接种对象在接种现场直接向甲方支付。

(2)乙方应支付的款项（包括按比例承担的费用及医保应报销部分），可通过银行转账、财政支付或其他约定的方式支付至甲方指定的以下账户：

开户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

3.3结算周期与流程：

(1)甲方按月（或按季度，或按其他约定周期）汇总上一个结算周期内为乙方提供的百白破疫苗接种服务数据，包括接种剂次、服务对象信息、收费明细等。

(2)甲方在汇总数据后_________日内，向乙方提交书面结算申请及相应证明材料（如收费明细清单等）。

(3)乙方在收到甲方结算申请后_________日内，对数据进行审核确认。如无异议，双方在结算单上签字盖章确认；如有异议，双方应友好协商解决。

(4)结算确认后_________日内，乙方应将应付未付的款项支付至甲方指定账户。如涉及医保结算，则按医保部门规定的流程进行结算。

3.4发票开具：甲方应在收到乙方支付款项后_________日内，向乙方开具符合国家规定的增值税发票（或普通发票），发票内容应与实际服务内容相符。

第四条甲方的权利与义务

4.1权利：

(1)按照本协议约定及国家相关规定收取疫苗费用和接种服务费。

(2)要求乙方按时足额支付应付费用。

(3)获得乙方提供的必要接种对象信息及支付信息（如涉及个人自付部分）。

4.2义务：

(1)严格遵守国家疫苗管理法律法规及免疫规划要求，确保提供规范、安全的接种服务。

(2)使用合法来源、在效期内的合格百白破疫苗。

(3)严格按照规定进行疫苗管理和信息登记、报告工作。

(4)配合乙方的结算审核工作，提供真实、准确的服务数据。

(5)向接种对象履行告知义务，保障接种安全。

第五条乙方的权利与义务

5.1权利：

(1)要求甲方提供符合标准的百白破疫苗接种服务。

(2)对甲方提交的结算数据进行审核。

(3)按照本协议约定获得费用结算支付。

5.2义务：

(1)确保乙方指定的接种对象符合接种条件。

(2)按照本协议约定及时支付应由乙