重症患者的营养支持治疗.ppt

一、当代营养支持的现状

二、重症患者的营养支持;（一）营养支持途径

肠外营养

肠内营养

肠内+肠外营养;（二）营养支持途径“金标准”的改变

20世纪70年代-“当患者需要营养支持时首选静脉营养”

20世纪80年代-“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”

20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”

当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”

;（三）营养支持的目的

1990年以前1990年以后

营养维持氮平衡保护细胞、组织、器官

支持保存瘦肉体的功能，促进患者的康复;（四）20世纪80年代发展了周围静脉营养的制剂与技术

5%复方氨基酸制剂

20%-30%脂肪乳剂

周围静脉输液留置针

PICC置管技术

提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持

;（五）肠外营养不足之处

与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓……1978-14005.5%，脓毒症2%-12%）

代谢并发症（淤胆、高糖、高氮……）

达不到HYERALIMENTATION

营养不够全面

旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能

配制操作较繁;（六）20世纪80年代末对肠功能一再认识

20世界80年代末

消化吸收营养+屏障功能

分泌某些激素+免疫器官;（七）肠内营养发展的基础

1965s航天员应用

太空膳食（spacediet）

1970s临床应用

要素膳食（elementaldiet）

化学确定膳食（chemicallydefineddiet）

配方膳食（formulateddiet）

1980s肠功能的再认识

1990s肠内营养进入发展期;（八）对肠道屏障功能的再认识

1、粘膜屏障

粘膜细胞体

粘膜细胞间紧密连接部

粘膜细胞间淋巴细胞

2、免疫屏障

肠腔内分泌免疫球蛋白A

肠粘膜层

粘膜下层淋巴细胞

肠壁淋巴板肠系膜淋巴结

肝脾

肠系统含有全身60%的淋巴细胞

;3、生物屏障

胃液、胃酸

胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌

胃肠运动

;（九）危重患者肠粘膜屏障障碍

肠粘膜屏障障碍

肠道内毒素、细胞易位

淋巴、门静脉系统

SIRS,SEPSIS

MODS

;（十）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重患者治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS;（十一）肠粘膜屏障功能的保护

肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。;（十二）肠内营养的优点

有利于改善门静脉系统循环

有利于恢复肠蠕动功能

有利于促进胃肠道激素的分泌

有利于维护肠道屏障功能

有利于肠襻组织的康复

有利于蛋白质合成

有利于改善肠胆功能

有利于免疫功能的调控

有利于减少细菌易位;营养支持途径“金标准”的改变

20世纪70年代“当患者需要营养支持时首选静脉营养”

20世纪80年代“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”

20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”

当前“全营养支持肠内首选肠内外联合应用”;营养治疗的普通原则（指南共识）与具体患者的特殊性有机的结合

循证医学的一项基本原则

慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者最优的治疗措施。

——循证医学的经典定义;疾病不同

体质不同

病程不同

器官功能不同

代谢期不同

目的性不同

输注的途径不同

;认真分析患者的情况

监测各项器官功能

监测各项代谢指标、免疫功能

以指南、共识为依据制定方案

熟悉各种制剂的成分进行调配

每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果;危重患者的终结决定于生理功能的极限

严重创伤患者的结局取决于其本身生理功能的极限而非组织器官损伤的外科性修复;代谢是机体的基本生理功能之一

营养素是机体代谢功能的基本物质;能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源

蛋白质与生命的所有形式有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新;生命是蛋白质的形式