上皮样平滑肌肉瘤护理个案.docx

研究报告

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上皮样平滑肌肉瘤护理个案

一、病例概述

1.1.患者基本信息

患者，男，55岁，已婚，汉族，居住地XX省XX市。患者于2021年3月无明显诱因出现右侧腹部隐痛，疼痛呈间歇性，活动后加剧，休息后减轻。患者未予以重视，未进行任何检查和治疗。2021年4月疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐症状，遂至当地医院就诊。经腹部CT检查发现右侧肾脏占位性病变，诊断为上皮样平滑肌肉瘤。患者入院时生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.5℃。患者体重65kg，身高175cm，体表面积1.8m2，营养状况良好，神志清楚，精神状态可。

患者既往无特殊病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。吸烟史20年，每日约20支，已戒烟2年。饮酒史30年，每日约50克，已戒酒1年。患者无手术史、外伤史、传染病史。患者职业为销售人员，工作压力大，生活作息不规律。患者性格开朗，家庭关系和谐，有良好的社会支持系统。患者妻子及女儿为患者的主要照顾者。

患者入院后，详细询问病史，了解肿瘤的发现过程。患者于2020年12月无意中发现右侧腰部出现一肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予以重视。肿块逐渐增大，患者出现疼痛症状。2021年3月，患者开始出现恶心、呕吐，遂至当地医院就诊。患者入院后，完善相关检查，包括实验室检查、影像学检查和病理学检查。实验室检查结果显示，患者肝肾功能正常，肿瘤标志物水平升高。影像学检查显示，肿瘤大小约为5cm×4cm，边界清晰，内部可见坏死灶。病理学检查结果显示，肿瘤为上皮样平滑肌肉瘤。

2.2.病史采集

(1)在病史采集过程中，护士详细询问了患者的症状发生、发展和变化情况。患者自述，2020年12月初，无明显诱因下，右侧腰部出现一肿块，质地较硬，无明显疼痛，未予以重视。随着时间的推移，肿块逐渐增大，患者开始出现间歇性隐痛，疼痛多在活动后加剧，休息后减轻。此外，患者自述在近期出现恶心、呕吐症状，每日呕吐次数约3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色血液。患者曾在当地医院就诊，医生建议进行进一步检查。

(2)患者在病史采集过程中，详细描述了疼痛的性质、程度和持续时间。疼痛性质为隐痛，程度为轻度至中度，疼痛持续时间不等，最长可达数小时。患者表示，疼痛多在活动后加剧，如行走、跑步等，休息后疼痛可得到缓解。此外，患者还提到，疼痛有时会向腰部下方放射，但未向其他部位放射。患者曾尝试使用非处方止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

(3)在病史采集过程中，护士还关注了患者的饮食习惯、生活习惯、工作压力等因素。患者表示，平素饮食以清淡为主，无特殊饮食偏好。生活习惯方面，患者每日睡眠时间约6-7小时，但睡眠质量较差，易醒。工作压力大，经常加班，缺乏运动。此外，患者自述在发病前2年内，体重无明显变化。在询问家族史时，患者表示，家族中无类似疾病史。在询问吸烟、饮酒史时，患者表示，曾长期吸烟，每日约20支，已戒烟2年；长期饮酒，每日约50克，已戒酒1年。

3.3.诊断过程

(1)患者在当地医院就诊后，首先接受了详细的体格检查。医生发现患者右侧腰部有一肿块，质地较硬，边界清晰，无明显压痛。为进一步明确诊断，医生建议进行影像学检查。患者接受了腹部CT检查，结果显示右侧肾脏占位性病变，大小约为5cm×4cm，边界清晰，内部可见坏死灶。根据CT检查结果，医生初步诊断为上皮样平滑肌肉瘤。

(2)随后，患者转至上级医院进行进一步检查。入院后，患者接受了血液检查，包括肝肾功能、肿瘤标志物等。血液检查结果显示，患者肝肾功能正常，肿瘤标志物水平升高。医生根据血液检查结果，考虑肿瘤可能来源于肾脏。为进一步明确诊断，患者接受了肾动脉造影检查，结果显示肿瘤血供丰富，与肾脏血管关系密切。

(3)为了确诊上皮样平滑肌肉瘤，患者接受了病理学检查。医生从肿瘤组织取出样本，进行病理切片和染色。病理学检查结果显示，肿瘤细胞呈上皮样形态，细胞核大，异型性明显，符合上皮样平滑肌肉瘤的特征。结合影像学、血液学和病理学检查结果，最终确诊为上皮样平滑肌肉瘤。根据肿瘤大小、位置、形态等因素，医生评估患者的病情，并制定了相应的治疗方案。

二、护理评估

1.1.生命体征评估

(1)患者在入院后，护士立即对其生命体征进行了全面评估。测量体温时，患者体温为36.5℃，处于正常范围内。心率测量结果为75次/分钟，略低于正常值（60-100次/分钟），可能与患者近期活动量减少有关。血压测量值为120/80mmHg，处于正常范围内，表明患者血压稳定。呼吸频率为20次/分钟，呼吸平稳，无呼吸困难症状。患者面色红润，神志清楚，精神状态可。在评估过程中，护士还观察到患者四肢温暖，无水肿现象，提示患者循环系统功能良好。

(2)在生命体征