病历质控中主要缺陷分析及对策--课件课件.pptVIP

ppt课件ppt课件病历质控缺陷分析及对策*ppt课件病案首页缺陷患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。对策住院处利用身份证读卡器一次将患者一般信息录入；落实入院记录患者签字确认制度；对住院病案首页填写的完整性规范性进行质控。*ppt课件病案首页缺陷病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术操作、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。对策病案首页全部进行质控；对易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈，加强与医师面对面沟通交流，使其了解掌握国际疾病分类知识及“病案首页填写规范”。鼓励质控医师参加国家病案首页知识培训班，提高素质及业务能力。*ppt课件项目基本要求缺陷内容住院证版本统一规范，内容准确齐全,字迹清楚未填写或有缺陷无患者或家属签字确认病历首页住院处与有效证件信息一致，打印位置准确,内容属实与有效证件信息不一致内容不真实或矛盾打印位置不准或字迹不清或有空项临床科室准确填写首页各项,不能有空项，无法获得相关信息用“-”表示。入院/出院诊断错误或未填写无相关医师签字手术操作信息未填写或填写错误(术后)出院情况未填写,有空项/漏项血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写与个人史矛盾除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷*ppt课件入院记录缺陷主诉不能导出第一诊断或≥20个字或用诊断名称代替现病史简单未包含5个方面既往史、个人史、家族史不完整专科查体未量化、应有的鉴别诊断体征未记或记录不全诊断书写有缺陷对策加强病历书写基本规范》及“住院病历质量评价用表”培训细化考核标准加强病历质控力度*ppt课件项目基本要求缺陷内容入院记录一般项目主诉现病史1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目齐全真实。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。未在24小时内完成姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全主诉叙述不完整，未突出重点主诉描述不够简明扼要现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录*ppt课件项目基本要求缺陷内容入院记录体格检查体格检查齐全，有专科或重点检查。体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷检查检验辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断缺初步诊断或初步诊断书写有缺陷缺入院诊断或入院诊断书写有缺陷修正诊断缺如/有缺陷缺住院医师签名*ppt课件首次病程记录缺陷*首程未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写；病例特点有漏项或照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；无拟诊讨论或讨论依据不充分诊疗计划用套话、不具体、无针对性理法方药不一致对策强化书写规范，细化检查标准定期培训，及时反馈实施单项否决，进行处罚加强运行病历质控*ppt课件日常病程记录缺陷*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成不能反映病情变化三级医师查房记录简单疑难危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录术前讨论记录简单未按时完成对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范模板加大运行病历检查力度加强反馈*ppt课件项目基本要求缺陷内容扣分日常病程记录1.病危病历随时记录,病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。重要的病情变化或治疗措施未记录对病情变化缺分析及相应处理意见未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见未反映特殊检查(治疗)的情况有抢救医嘱无相应的抢救记录未及时记录或未在6小时补记抢救记录抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓名、职称等死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡讨论记录内容有缺陷缺或未在24小时内完成交(接)班记录交(接)班记录内容有