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拔牙术前知情同意书.docx

拔牙术前知情同意书.docx

    拔牙术前知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.机构名称：[医疗机构全称]

    2.联系地址：[医疗机构详细地址]

    3.联系电话：[具体电话号码]

    4.医生姓名：[负责拔牙医生姓名]

    5.医生执业证书编号：[具体编号]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者全名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.身份证号：[具体身份证号码]

    5.联系地址：[患者居住详细地址]

    6.联系电话：[患者或家属联系电话]

    7.与患者关系（若签字人为家属）：[如配偶、父母、子女等]

    二、活动目的背景及具体流程

    （一）目的背景

    牙齿疾病是常见的口腔问题，当牙齿出现严重龋坏、根尖

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