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120急救病例书写规范及案例分析

引言

120急救病例是院前急救医疗活动的原始记录，是患者接受紧急医疗救治过程的客观、真实、完整的文字体现。它不仅是后续院内诊疗的重要参考依据，也是医疗质量控制、科研教学、医疗纠纷处理以及法律举证的关键性文书。鉴于院前急救工作的特殊性——病情急、变化快、时间紧迫、环境复杂，其病例书写与院内病历相比，既有共通的规范性要求，更有其独特的侧重点和实战性考量。因此，每一位院前急救从业人员都必须深刻理解并严格执行急救病例书写规范，确保病例质量，从而保障医疗安全，提升服务水平。

一、120急救病例书写的基本要求

（一）客观真实性

这是医疗文书的生命线。急救病例必须如实反映患者的真实情况、现场所见、所闻、所做。任何主观臆断、虚构或篡改都是绝对不允许的。例如，对患者意识状态的描述，应基于实际观察到的睁眼、语言、运动反应（如GCS评分），而非仅凭家属描述或个人推测。

（二）准确完整性

病例中的每一个数据、每一项描述都应尽可能准确无误。时间记录精确到分钟，药物剂量、给药途径、生命体征等关键信息不容有失。同时，病例内容应完整，涵盖从接警到患者交接的整个过程，包括病情评估、急救措施、病情变化、与家属沟通等关键环节，避免重要信息的遗漏。

（三）及时规范性

急救病例应在抢救结束后，尽早、及时完成。特殊情况下，也应在规定时限内补记，并注明补记时间及原因。书写应字迹清晰（若为手写）、语句通顺、标点正确。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。避免使用模糊不清、易产生歧义的词语。

（四）重点突出与逻辑性

在完整记录的基础上，要突出对病情判断和急救决策有重要意义的信息。记录应体现病情发展的自然过程和急救处置的逻辑顺序，使阅读者能够清晰了解事件的来龙去脉。

二、120急救病例的核心内容要素

一份规范的120急救病例通常应包含以下核心要素：

（一）患者基本信息

准确记录患者姓名、性别、年龄（或出生年月日）、联系电话、家庭住址或事发地点。对于身份不明的患者，应注明“身份待查”，并尽可能记录其体貌特征及随身物品。

（二）主诉与现病史

主诉：简明扼要地记录患者或目击者（家属）描述的最主要、最紧急的症状及其持续时间。力求在一两句话内概括。例如：“意识不清10分钟”、“胸痛30分钟，加重5分钟”。

现病史：围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展及演变过程。包括：起病时间、地点、有无明显诱因；主要症状的性质、程度、部位、放射痛、持续时间、缓解或加剧因素；伴随症状；发病后的一般情况（如神志、呼吸、面色等）；以及现场已采取的初步处理措施（如自行服药、他人施救等）和效果。对于外伤患者，需详细询问受伤机制。

（三）既往史与个人史、过敏史

既往史：重点询问并记录与本次发病相关的重要疾病史（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、哮喘等）、手术史、外伤史。时间仓促时，可优先记录关键信息。

过敏史：必须明确询问并记录有无药物及食物过敏史，尤其是青霉素、磺胺类等常见致敏药物。如无过敏史，亦应注明“否认药物及食物过敏史”。

（四）体格检查（含生命体征）

这是急救评估的关键环节，应系统、快速、重点地进行。

生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），并记录测量时的状态（如吸氧方式及浓度）。

一般情况：神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或GCS评分）、精神状态、面容、体位、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、有无发绀、出血点、皮疹等）。

头颈部：瞳孔（大小、对光反射）、耳鼻咽喉有无异常分泌物或出血，颈软与否、有无抵抗、颈静脉充盈情况。

胸部：胸廓形态，有无畸形、压痛。肺部听诊呼吸音是否清晰，有无啰音、哮鸣音。心脏听诊心率、心律、心音强度，有无杂音。

腹部：腹平软或膨隆，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否触及，肠鸣音情况。（根据病情选择性重点检查）

脊柱四肢：有无畸形、压痛，活动度，四肢肌力、肌张力，末梢循环（皮温、颜色、毛细血管再充盈时间），有无外伤、出血、骨折体征。

神经系统：除神志、瞳孔外，可根据情况检查病理征等。

（五）辅助检查

记录现场急救过程中所做的各项辅助检查结果，如心电图（需简要描述图形特征，如“窦性心律，ST段抬高”或附上图纸编号）、血糖测定值等。

（六）初步诊断与诊断依据

根据现场收集的信息（病史、体格检查、辅助检查），做出初步诊断。诊断应尽可能具体，若不能明确，可记录为“症状待查”并列出可能性较大的诊断，如“意识障碍原因待查：1.急性脑血管病？2.低血糖？”。同时，简述诊断依据。

（七）急救处理与病情告知

急救处理：详细记录现场及转运途中所采取的各项急救措施，包括：

1.体位摆放、环境处理。

2.呼吸道管理：如吸氧（方式、流量）、吸痰、气管插管（型号、深度、确认方法）、呼吸机辅助呼吸参数等。

3.循环