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委托监护人证明书

一、前言

根据《儿童权益保护法》等相关法律法规规定，为保护未成年人的权益，特制定本委托监护人证明书，以确认监护人的合法委托与被委托人的身份，保障未成年人的合法权益。

二、委托方信息

委托方姓名：

身份证号：

联系电话：

家庭地址：

三、受托方信息

受托方姓名：

身份证号：

联系电话：

家庭地址：

四、委托内容

被委托人要负责管辖的未成年人姓名：

被委托人要负责管辖的未成年人关系：

被委托人要负责管辖的未成年人联系方式：

被委托人要负责管辖的未成年人生活起居、教育、医疗及其他方面的事项：

五、委托期限

委托期限起始时间：

委托期限截止时间：

六、其他约定事项

双方共同同意，受托人应认真履行委托内容并不泄露相关信息，保护被委托人的合法权益；

如遇紧急情况，受托人需及时与委托人联系并采取必要措施，保障被委托人的安全；

双方同意如有争议，应友好协商解决；

本委托监护人证明书一式两份，委托方和受托方各执一份。

七、法律效力

本委托监护人证明书自双方签字或盖章之日起生效，至委托期限截止日止，具有法律效力。

八、附录

委托方签名或盖章：

受托方签名或盖章：

签订日期：