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2025神经内镜下高血压脑出血治疗指南

一、术前评估与病例选择

1.临床与影像学精准评估

术前需完成多维度评估以明确手术指征。临床评估需涵盖患者发病至就诊时间、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体肌力分级及生命体征稳定性。其中，GCS评分6~12分、瞳孔等大等圆且对光反射存在的患者，若影像学提示血肿具备内镜手术可及性，为最佳手术人群；GCS≤5分伴双侧瞳孔散大、脑疝晚期的患者，需结合家属意愿及全身情况谨慎决策，此类患者术后神经功能恢复极差，手术获益需严格权衡。

影像学评估以头颅CT为核心，需重点关注血肿位置、体积、形态、周围水肿带宽度、中线结构移位程度及是否合并脑积水。基底核区血肿体积≥30ml、丘脑血肿≥15ml、脑叶血肿≥30ml、小脑血肿≥10ml且伴脑干受压或脑积水时，具备明确手术指征。对于脑干血肿，直径≥2cm且伴意识障碍进行性加重时，可考虑内镜手术，但需严格把握手术入路的安全性。此外，头颅CT血管造影（CTA）需作为常规筛查项目，以排除血管畸形、动脉瘤等继发性脑出血病因，避免误治；对于发病6小时内的患者，CTA显示的“点征”提示血肿扩大风险极高，需尽快实施手术干预。

2.全身状况与手术耐受性评估

术前需全面评估患者心肺功能、肝肾功能、凝血功能及血糖水平。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，需行动脉血气分析及肺功能检查，确保血氧分压≥60mmHg方可手术；冠心病患者需完善心电图及心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死，若存在严重心律失常，需联合心内科会诊调整后再行手术。凝血功能评估中，国际标准化比值（INR）需≤1.4，血小板计数≥50×10^9/L，若患者长期服用抗凝药物，需根据药物类型采取相应逆转措施：华法林使用者需静脉注射维生素K110mg，必要时输注新鲜冰冻血浆；新型口服抗凝药（NOAC）使用者，发病12小时内可使用特异性拮抗剂（如达比加群使用依达赛珠单抗），12小时后则以对症支持治疗为主。血糖水平需控制在7.8~10mmol/L，避免高血糖加重脑水肿或低血糖导致脑能量代谢障碍。

二、手术时机选择

手术时机的选择需结合血肿自然病程、患者意识状态及影像学变化综合判断，目前分为超早期、早期、延期三个时段：

1.超早期手术（发病6小时内）：适用于CTA显示“点征”、血肿扩大风险高的患者，以及意识障碍进行性加重（GCS评分下降≥2分）的患者。此阶段血肿尚未与周围脑组织形成牢固粘连，内镜下清除血肿时对正常脑组织损伤较小，可快速解除血肿对周围神经结构的压迫，有效降低继发性脑损伤风险。但超早期手术需警惕再出血风险，术前需严格控制血压（收缩压维持在140~160mmHg），术中操作需轻柔，避免过度牵拉脑组织及损伤血肿壁血管。

2.早期手术（发病6~24小时）：为多数高血压脑出血患者的首选手术时机。此阶段血肿已基本稳定，再出血风险显著降低，同时脑水肿尚未进入高峰期，手术可及时清除血肿，减轻血肿分解产物对脑组织的毒性作用，延缓脑水肿进展。对于基底核区血肿伴轻度中线移位（5~10mm）、意识状态平稳的患者，早期手术可最大程度保留神经功能，改善预后。

3.延期手术（发病24小时后）：适用于血肿相对稳定、意识状态无进行性加重，但存在严重全身并发症（如肺部感染、急性肾功能损伤）无法耐受早期手术的患者。延期手术需待全身状况改善后实施，术中需重点处理血肿周围水肿及脑组织粘连，同时需警惕术后脑水肿加重，术后需加强脱水治疗。

三、手术入路选择与操作规范

1.基底核区血肿

首选经额中回-侧脑室入路或经颞中回入路，具体需根据血肿位置及与内囊、丘脑的关系选择：

-经额中回-侧脑室入路：适用于血肿向上扩展至侧脑室或合并脑室铸型的患者。手术切口位于额中回中后部，长约3cm，颅骨钻孔后铣开直径约2cm的骨窗，十字切开硬脑膜，用脑穿针穿刺侧脑室释放脑脊液，降低颅内压后，沿穿刺通道置入神经内镜。进入侧脑室后，先清除脑室腔内的血肿，再通过脑室壁破口进入基底核区血肿腔。此入路可避免牵拉额叶皮层，减少术后癫痫发作风险，同时便于处理脑室铸型及脑积水。

-经颞中回入路：适用于血肿主要位于基底核区外侧、靠近颞叶的患者。手术切口位于颞中回中部，骨窗直径约2cm，硬脑膜切开后，沿颞上回皮层下2cm处穿刺血肿腔，置入内镜后沿血肿长轴逐步清除血肿。操作时需注意避开颞叶皮层的语言中枢优势半球，左侧半球入路需参照术前头颅磁共振弥散张量成像（DTI）显示的皮质脊髓束走行，避免损伤内囊后肢，导致术后肢体偏瘫加重。

2.丘脑血肿

多采用经额中回-侧脑室-丘脑入路。骨窗位于额中回后部，穿刺侧脑室后，经脑室壁的丘脑出血破口进入血肿腔。由于丘脑位置深在，周围毗邻内囊、下丘脑、脑干等重要结构，操作时需采用“吸引-冲洗-止血”同步技术：使用带侧孔的吸引器轻柔吸除血肿，避