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2025中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南

一、生育力评估与妊娠前准备

系统性红斑狼疮（SLE）患者生育力评估需在计划妊娠前3-6个月启动，重点关注卵巢功能、性腺毒性药物影响及基础疾病状态。

（一）生育力评估

1.卵巢功能监测：检测抗苗勒管激素（AMH）、基础卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡计数（AFC）以评估卵巢储备功能。AMH＜1.1ng/mL或FSH＞10IU/L提示卵巢储备下降；AFC＜5个需警惕卵巢功能减退风险。

2.性腺毒性药物影响：环磷酰胺（CTX）累积剂量＞10g时，卵巢早衰（POF）风险显著升高（约40%-60%），需记录CTX使用史及累积剂量；甲氨蝶呤（MTX）虽无明确性腺毒性，但长期使用可能影响卵泡质量；来氟米特（LEF）可能干扰卵巢功能，需停用并完成药物洗脱（血药浓度＜0.02mg/L）。

（二）妊娠前风险评估

1.SLE活动度：采用SLEDAI-2K评分评估，活动期（评分≥4分）妊娠易导致病情恶化、流产及胎儿丢失。需确保无临床活动证据（如新发皮疹、关节炎、蛋白尿＞0.5g/24h、血液系统受累等）且实验室指标稳定（补体C3/C4正常或回升，抗双链DNA抗体阴性或滴度显著下降）至少6个月。

2.器官受累评估：

-肾脏：狼疮性肾炎（LN）患者需尿蛋白定量＜0.5g/24h、血清肌酐（Scr）正常或稳定、肾活检提示非活动性病变（无细胞性新月体、间质炎症或血管病变）至少6个月。

-血液系统：血小板＞100×10?/L（或稳定在安全范围且无出血倾向），血红蛋白＞80g/L（无溶血性贫血活动）。

-心血管：无肺动脉高压（超声心动图估测肺动脉收缩压＜35mmHg）、无严重心包积液或心肌受累（心肌酶谱正常，心脏超声无节段性运动异常）。

-神经精神系统：无癫痫发作、脑血管事件或精神症状活动至少1年，且未使用大剂量免疫抑制剂（如CTX冲击）。

3.抗磷脂抗体（aPL）状态：检测狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（抗β2GPI）IgG/IgM，符合抗磷脂综合征（APS）诊断标准（至少1项阳性且间隔12周重复阳性）者需调整抗凝方案。

（三）妊娠时机选择

最佳妊娠时机为SLE病情稳定（SLEDAI-2K≤3分）、无重要器官活动、药物调整至安全范围且停用性腺毒性药物后：CTX需停用至少6个月，MTX停用至少3个月，LEF完成洗脱（血药浓度＜0.02mg/L），霉酚酸酯（MMF）停用至少6周（因有致畸风险）。

（四）药物调整

1.维持治疗药物：羟氯喹（HCQ）需全程使用（200-400mg/d），可降低SLE活动风险及胎儿丢失率；硫唑嘌呤（AZA）≤2mg/kg/d（妊娠期安全）；小剂量泼尼松（≤10mg/d）或等效激素（如甲泼尼龙≤8mg/d）可用于控制基础炎症。

2.停用或替换药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）妊娠晚期（＞32周）禁用（可能导致胎儿动脉导管早闭）；环孢素（CsA）或他克莫司（Tac）仅在病情需要时短期使用（需监测血药浓度）；生物制剂（如贝利尤单抗）需停用至少5个半衰期（建议停用6个月以上）。

二、妊娠期全程管理

（一）妊娠早期（≤12周）

1.妊娠确认与监测：血β-HCG确认妊娠后，每48小时监测HCG倍增情况（正常妊娠倍增时间＜48小时）；超声检查明确孕囊位置及胎心（孕6-7周可见胎芽胎心）。

2.SLE活动评估：每2周检测SLEDAI-2K评分、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、补体C3/C4、抗双链DNA抗体；若出现关节痛、皮疹、发热等症状，需排除感染后评估活动度。

3.药物调整：泼尼松可加量至15-20mg/d（必要时）控制轻度活动；避免使用MTX、MMF、LEF；HCQ、AZA继续使用。

4.流产预防：aPL阳性或有复发性流产史者，起始低分子肝素（LMWH）5000-7500IU/d皮下注射，联合小剂量阿司匹林（LDA）75-100mg/d口服（孕12周前启动）。

（二）妊娠中期（13-27周）

1.胎儿监测：孕11-13??周NT检查，孕18-24周系统超声排畸（重点关注心脏结构，抗SSA/SSB抗体阳性者需每2周行胎儿心脏超声监测传导阻滞）；孕24周后每4周评估胎儿生长（超声测量双顶径、腹围、股骨长，计算胎儿体重百分位）。

2.母体评估：每4周检测SLEDAI-2K评分、24小时尿蛋白定量、Scr、补体、抗双链DNA抗体；LN患者需监测血压（目标＜140/90mmHg）、尿蛋白/肌酐比值（UPCR），若UPCR＞0.3g/g或血压＞140/90mmHg，需警惕子痫前期或LN活动。

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