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2025中国心力衰竭指南

一、心力衰竭的定义与分类

心力衰竭（HF）是由心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的复杂临床综合征，核心特征为心输出量不足或肺/体循环淤血，表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等症状，可伴随利钠肽（NP）水平升高及心脏结构/功能异常的客观证据。

根据左心室射血分数（LVEF），2025版指南延续分型标准并细化：

1.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%，以心肌收缩功能障碍为主，常见于扩张型心肌病、缺血性心脏病等；

2.射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：40%＜LVEF＜50%，病理机制兼具收缩与舒张功能异常，部分患者可进展为HFrEF或逆转至HFpEF；

3.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，以心室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加为主，多见于老年、女性、高血压或肥胖患者；

4.射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后LVEF较基线升高≥10%且≥40%，需持续评估治疗反应及复发风险。

按病程进展分为慢性心力衰竭（CHF）和急性心力衰竭（AHF），后者指心衰症状/体征急性发作或加重，需紧急干预；前者为稳定或波动的慢性病程。

二、诊断与评估

（一）临床评估

1.症状与体征：典型症状包括静息或活动后呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、乏力、运动耐量下降；液体潴留表现为下肢水肿、腹胀（腹腔积液）、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。需注意老年、糖尿病或肥胖患者症状可能不典型（如仅表现为乏力或意识模糊）。

2.危险因素与病因：重点排查高血压、冠心病（心肌梗死史）、糖尿病、瓣膜病、心肌病（遗传性或获得性）、心律失常（持续性房颤）、慢性肾病（CKD）等基础疾病；询问药物史（如化疗药物、非甾体抗炎药）、饮酒史及家族史（遗传性心肌病）。

（二）辅助检查

1.生物标志物：

-利钠肽（BNP/NT-proBNP）是诊断心衰的核心指标，排除急性心衰的界值为BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL（年龄≥50岁者NT-proBNP界值需调整为年龄×12，≥75岁者×14）；

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，结合临床评估急性冠脉综合征或急性心肌损伤相关心衰；

-其他标志物（如可溶性ST2、半乳糖凝集素-3）可辅助评估预后，但不推荐常规用于诊断。

2.影像学检查：

-超声心动图为首选，需评估LVEF、左室大小（左室舒张末期内径≥55mm提示扩张）、室壁厚度（≥12mm提示肥厚）、瓣膜功能（反流/狭窄程度）、心包情况及肺静脉血流频谱（评估左室充盈压）；

-心脏磁共振（CMR）用于超声显示不清或需鉴别心肌病变（如心肌纤维化、淀粉样变、心肌炎），延迟强化（LGE）可定位心肌瘢痕；

-胸部X线/CT评估肺淤血（KerleyB线、肺泡水肿）、胸腔积液及心脏增大（心胸比＞0.5）。

3.有创检查：

-血流动力学监测（右心导管）适用于血流动力学不稳定的AHF患者，指导补液及血管活性药物使用，目标为肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg、心指数（CI）≥2.2L·min?1·m?2；

-冠状动脉造影用于可疑缺血性心衰患者（如心绞痛史、心肌梗死史或负荷试验阳性）。

（三）心功能分级与预后评估

采用NYHA心功能分级（I-Ⅳ级）结合Kansas城心肌病问卷（KCCQ）评估症状影响；预后评估推荐使用HF-ACTION风险评分（纳入年龄、LVEF、心率、收缩压、血肌酐等指标）或EHS（欧洲心衰调查）风险模型，重点关注LVEF降低、低血压（收缩压＜110mmHg）、肾功能不全（eGFR＜60mL·min?1·1.73m?2）、贫血（血红蛋白＜120g/L）及持续性房颤等危险因素。

三、治疗原则

（一）急性心力衰竭（AHF）

治疗目标：快速缓解症状（呼吸困难、水肿），稳定血流动力学，预防器官功能损害，明确并纠正诱因（如感染、心律失常、容量过负荷）。

1.一般处理：

-体位：半卧位或坐位，双腿下垂减少回心血量；

-氧疗：维持SpO?≥95%（COPD患者≥88%-92%），严重低氧血症需无创正压通气（NIV）或气管插管机械通气；

-监测：持续心电、血压、血氧监测，记录24小时出入量（目标负平衡300-500mL/d，严重水肿者可至800-1000mL/d）。

2.药物治疗：

-利尿剂：首选静脉襻利尿剂（呋塞米20-40mg静推，或托拉塞米10-20mg），效果不佳时可联合噻嗪类