高值医用耗材使用知情同意书.docx

高值医用耗材使用知情同意书（模板）

患者基本信息

姓名：______性别：______年龄：______病历号：______科室：______床号：______

临床诊断：___________________________________________________拟实施手术/操作：___________________________________________________

根据患者病情，临床医师建议在本次手术/操作中使用高值医用耗材，为保障患者知情权及选择权，现对相关事宜告知如下：

一、拟使用高值医用耗材信息

耗材名称：__________________