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单位工伤赔偿申请书格式范本

申请单位：（全称）

地址：

联系人：

联系电话：

邮编：

电子邮箱：

被申请单位：（全称）

地址：

联系人：

联系电话：

邮编：

电子邮箱：

尊敬的劳动保障部门：

根据《工伤保险条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规的规定，现我单位就员工（以下简称“申请人”）在工作期间发生的工伤事故，向贵单位提出工伤认定及赔偿申请。以下为详细情况：

一、申请人基本情况

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身份证号码：

5.职务：

6.入职时间：

7.工作地点：

8.家庭住址：

9.联系电话：

二、事故发生经过及救治情况

1.事故发生时间：

2.事故发生地点：

3.事故经过：

（此处详细描述事故发生经过，包括事故原因、申请人受伤情况、救治过程等，字数不少于500字）

4.救治情况：

（此处详细描述申请人从受伤到救治期间的治疗过程、用药情况、医疗费用等，字数不少于500字）

三、工伤认定及赔偿请求

1.工伤认定：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人所受伤害符合工伤认定的条件，现申请贵单位对此次事故进行工伤认定。

2.赔偿请求：

（1）医疗费用：

申请人在治疗期间产生的医疗费用共计人民币元，具体费用明细如下：

（2）停工留薪期工资：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人在停工留薪期内应享受工资待遇。停工留薪期为年个月，具体时间为：年月日至年月日。申请人在此期间工资共计人民币元。

（3）一次性伤残补助金：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人因工伤致残，应享受一次性伤残补助金。根据申请人伤残等级，一次性伤残补助金为人民币元。

（4）一次性工伤医疗补助金：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人因工伤需长期治疗，应享受一次性工伤医疗补助金。具体金额为人民币元。

（5）一次性伤残就业补助金：

根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人因工伤致残，影响就业，应享受一次性伤残就业补助金。具体金额为人民币元。

（6）护理费：

申请人在治疗期间，因生活不能自理，需要护理，护理费共计人民币元。

（7）交通、住宿、伙食补助：

申请人在治疗及康复期间，产生的交通、住宿、伙食等费用共计人民币元。

四、证据材料

1.申请人身份证复印件；

2.工伤事故现场照片及相关证据；

3.医疗机构出具的诊断证明书、病历、发票等相关材料；

4.工资发放证明、银行流水等相关材料；

5.其他与申请工伤认定及赔偿有关的证据材料。

五、申请单位承诺

1.本单位承诺所提供的申请材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任；

2.本单位将积极配合贵单位进行调查，如实反映事故经过及救治情况；

3.本单位将按照《工伤保险条例》的相关规定，及时支付申请人应得的赔偿款项。

六、请求贵单位依法及时处理

本申请单位依据相关法律法规，向贵单位提出工伤认定及赔偿申请。请贵单位依法及时处理，保障申请人的合法权益。

此致

敬礼！

申请单位：（盖章）

法定代表人：（签名）

年月日