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医学影像教学病例分析集

前言

医学影像是现代临床诊断与治疗中不可或缺的重要组成部分，其精准解读直接关系到患者的诊疗路径与预后。本病例分析集旨在通过真实临床案例的影像资料，系统梳理诊断思路，强化影像征象与临床病理的联系，提升各级医师对复杂病例的分析与判断能力。每个病例均力求还原临床实际，突出教学重点，希望能为影像科及相关临床科室医师提供有益的参考。

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病例一：发热伴咳嗽咳痰半月，右肺阴影性质待查

一、临床病史摘要

患者基本信息：中年男性，因“发热伴咳嗽、咳痰半月”入院。

主诉：患者半月前无明显诱因出现发热，体温最高约38.5℃，伴咳嗽，咳少量黄白色黏痰，偶有痰中带血丝，无明显胸痛、呼吸困难。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治入院。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，有吸烟史二十余年，每日约十支。

查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺可闻及少许湿性啰音。心腹查体未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L。血沉（ESR）35mm/h。痰涂片及培养暂未回报。

二、影像资料与所见

检查方法：患者入院后行胸部X线片及胸部CT平扫+增强检查。

胸部X线片所见：右下肺野可见一片状密度增高影，边界模糊，密度不均匀，其内似可见含气支气管影。余肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

胸部CT平扫+增强所见：

*平扫：右肺下叶基底段可见一不规则形软组织密度肿块影，大小约3.5cm×4.0cm，边缘毛糙，可见长短不一的毛刺征，邻近胸膜牵拉凹陷。肿块内部密度不均匀，可见小片状低密度坏死区及散在点状钙化影。

*增强扫描：动脉期病灶呈不均匀轻度强化，静脉期及延迟期强化程度略有增加，强化方式为“渐进性强化”，坏死区无强化。

*余肺：未见明显异常密度影。

*纵隔及肺门：纵隔内未见明确肿大淋巴结，肺门结构清晰。

三、影像所见与分析

1.定位分析：病灶位于右肺下叶基底段，为肺内孤立性病变。

2.定性分析：

*支持恶性肿瘤的征象：病灶为软组织密度肿块，边缘毛糙、有毛刺，胸膜牵拉凹陷，这些均为周围型肺癌的典型影像学表现。肿块内可见坏死区，提示肿瘤生长迅速，血供相对不足。

*不典型征象或需警惕的点：病灶内可见散在点状钙化。一般而言，肺癌内钙化相对少见，多见于结核球、错构瘤等良性病变。但部分黏液腺癌或鳞癌也可出现钙化，需结合其他征象综合判断。

*强化方式：肺癌的强化多为轻中度不均匀强化，本例“渐进性强化”虽非绝对典型，但亦可见于部分恶性肿瘤。

3.初步诊断思路：结合患者中年男性、长期吸烟史、发热、咳嗽咳痰（偶有血丝）等临床症状，以及CT所示右肺下叶基底段肿块，边缘毛刺、胸膜牵拉、内部坏死等征象，首先考虑周围型肺癌可能性大。虽然病灶内有钙化，需警惕良性病变可能，但综合来看，恶性肿瘤的风险更高。

四、诊断与鉴别诊断

主要诊断考虑：右肺下叶周围型肺癌（倾向鳞癌或腺癌）

鉴别诊断：

1.肺结核球：多见于上叶尖后段或下叶背段，常有卫星灶，钙化多见且多为弥漫性或层状钙化，增强扫描多无强化或包膜强化。本例病灶位置（下叶基底段）、无卫星灶、有强化，不太支持，但不能完全排除特殊部位或不典型结核球。

2.炎性假瘤：多有急性感染病史，病灶边缘可较清晰或模糊，有时可见“桃尖征”、“平直征”，增强扫描可明显强化。本例患者有发热、白细胞及CRP升高，存在炎症表现，需考虑炎性假瘤可能。但炎性假瘤的毛刺征相对少见，且一般无胸膜牵拉凹陷如此明显。

3.肺脓肿：急性肺脓肿常有高热、咳大量脓臭痰，CT可见厚壁空洞，内有气液平面，周围渗出明显。本例患者症状相对较轻，无大量脓臭痰，CT未见明确空洞及气液平面，不太支持。但慢性肺脓肿有时表现可不典型。

4.错构瘤：典型错构瘤内有脂肪密度及爆米花状钙化，本例钙化形态不典型，且未见脂肪密度，可能性较小。

五、进一步检查建议

1.支气管镜检查：若病灶靠近肺门，可考虑行支气管镜检查并取活检。但本例病灶位于下叶基底段外周，支气管镜活检阳性率可能不高。

2.CT引导下经皮肺穿刺活检术：为本例明确诊断的首选方法，可直接获取病灶组织进行病理学检查，明确诊断。

3.PET-CT检查：有助于评估病灶的代谢活性，判断良恶性，并了解全身有无转移灶，对肿瘤分期及治疗方案选择有重要价值。但费用较高，可作为次选或补充。

4.密切随访：若患者拒绝有创检查，可短期（如2周）抗感染治疗后复查CT，观察病灶变化。若病灶无明显缩小或反而增大，则恶性可