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医院护理质量监督考核制度

一、目的与依据

为全面提升医院护理工作质量，规范护理行为，保障患者医疗安全，持续改进护理服务水平，充分调动护理人员的工作积极性与主动性，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在建立科学、系统、有效的护理质量监督考核体系，为患者提供更优质、安全、高效的护理服务。

二、适用范围与基本原则

适用范围：本制度适用于医院内所有从事临床护理、护理管理、护理教学及科研等相关工作的护理人员，涵盖各临床科室、医技科室及其他设有护理岗位的部门。

基本原则：

1.以患者为中心原则：始终将保障患者安全、提升患者就医体验作为护理质量监督考核的出发点和落脚点。

2.客观公正原则：考核过程与结果评定力求客观、公平、公正，以事实为依据，以标准为准绳，避免主观臆断。

3.标准统一原则：建立明确、统一、可衡量的护理质量标准和考核指标体系，确保考核的规范性和可比性。

4.注重过程与结果并重原则：既要关注护理工作的最终结果，也要重视护理服务提供的全过程，强调环节质量控制。

5.持续改进原则：将考核结果作为护理质量持续改进的重要依据，形成“监督-考核-反馈-改进”的良性循环。

6.激励与约束相结合原则：考核结果与评优评先、绩效分配、职称晋升等挂钩，充分发挥激励先进、鞭策后进的作用。

三、组织架构与职责分工

（一）医院护理质量管理委员会

由分管院长牵头，护理部主任、副主任、科护士长及资深护理专家组成。负责审议护理质量监督考核的重大政策、制度和标准；审定年度护理质量监督考核计划；监督考核工作的组织实施；协调解决考核中出现的重大问题。

（二）护理部

作为护理质量监督考核的日常管理与执行部门，其主要职责包括：

1.拟定和完善护理质量监督考核相关制度、标准、细则及年度计划。

2.组织、协调、指导全院各科室的护理质量监督考核工作。

3.对各科室护理质量进行定期与不定期的抽查、督导和评价。

4.收集、汇总、分析监督考核数据，撰写考核报告，向护理质量管理委员会汇报。

5.负责考核结果的反馈、申诉处理及后续改进措施的跟踪。

6.组织护理人员进行质量意识和考核标准的培训。

（三）科室护理质量控制小组

以科室护士长为组长，科室骨干护士为成员。负责本科室护理质量的日常监督与自查自纠工作；执行医院护理部制定的考核标准和计划；收集本科室护理质量数据；对本科室出现的护理质量问题进行原因分析，并制定和落实改进措施；配合医院层面的监督考核工作。

四、监督考核内容与标准

护理质量监督考核内容应全面覆盖护理工作的各个方面，主要包括但不限于以下维度：

（一）护理核心制度执行情况

重点考核查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度、危急值报告制度、护理不良事件上报制度等核心制度的落实情况。

（二）临床护理质量

1.基础护理：患者清洁、舒适、安全等基础护理措施的落实到位率及质量。

2.专科护理：各专科疾病护理常规、技术操作规程的执行规范性。

3.病情观察与记录：护理文书书写的规范性、及时性、准确性、完整性；对患者病情变化的观察能力和处置及时性。

4.治疗性操作：静脉输液、注射、吸氧、导尿等各项治疗性操作的规范性、无菌观念及并发症预防。

5.危重症患者护理：危重症患者护理计划的制定与实施、监护措施的落实、抢救配合能力。

（三）护理安全管理

1.患者身份识别准确性。

2.压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等护理不良事件的发生率及上报、分析、改进情况。

3.药品、器械、耗材的管理与安全使用。

4.医院感染预防与控制措施的执行情况，如手卫生依从性、防护用品使用等。

（四）护理服务与人文关怀

1.护患沟通技巧与效果，患者及家属满意度。

2.健康教育的开展情况与效果。

3.尊重患者权利，保护患者隐私。

4.服务态度、职业素养及团队协作精神。

（五）护理人员专业素养与能力

1.理论知识掌握程度与临床应用能力。

2.操作技能的熟练程度与规范性。

3.继续教育参与情况与专业发展。

（六）护理管理效能

科室护理质量管理体系的运行有效性、护理人力资源调配合理性、科室环境与物资管理等。

考核标准应基于国家、行业规范及医院实际，制定详细、可量化、可操作的评分细则，并定期修订更新。

五、监督考核方法与流程

（一）监督考核方法

1.日常监督：科室质控小组每日巡查，护士长重点督查，护理部不定期抽查。

2.定期考核：护理部每月/每季度/每半年组织全院性或专项护理质量检查考核。

3.不定期抽查：针对重点环节、薄弱部门或特定问题进行突击检查。

4.专项督查：对新技术、新项目开展，重大医疗保障等特定时期或特定内容进行专项监督。

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