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新月体肾炎患者的临终关怀与护理

第一章

新月体肾炎概述与临终期挑战

什么是新月体肾炎?

新月体肾炎,又称急进性肾小球肾炎,是一种严重的肾脏疾病,其特征是肾小球广泛的新月体形成。这种疾病进展极其迅速,如果不及时进行积极治疗,患者可能在数周至数月内发展为终末期肾衰竭。

该病是一种免疫介导性疾病,根据免疫病理特征可分为三种类型:

Ⅰ型:抗肾小球基底膜(抗GBM)抗体阳性型

Ⅱ型:免疫复合物沉积型

Ⅲ型:寡免疫复合物型,常伴ANCA阳性

关键特征

新月体肾炎的临床表现

急性肾炎综合征

患者通常表现为明显的血尿和蛋白尿,尿液可呈洗肉水样或浓茶色。同时伴有全身水肿,特别是面部和下肢,以及血压升高。

肾功能快速恶化

血肌酐和尿素氮迅速升高,肾小球滤过率急剧下降。患者可能出现少尿甚至无尿,每日尿量少于400毫升,严重影响体液平衡。

肺部并发症

部分患者可能合并肺出血,表现为咳血、呼吸困难和肺部浸润影,这种肾-肺综合征被称为Goodpasture综合征,需要紧急处理。

这些症状的快速出现和进展是新月体肾炎的显著特点,早期识别和干预对改善预后至关重要。

终末期肾病的临床困境

肾功能严重丧失

当肾小球滤过率下降至15ml/min以下时,患者进入终末期肾病阶段。此时肾脏已无法维持正常的代谢废物清除和体液平衡,必须依赖透析治疗或肾移植来维持生命。

多系统并发症

终末期肾病导致广泛的并发症,包括顽固性体液潴留、严重的电解质紊乱(高钾血症、代谢性酸中毒)、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病等。

生活质量显著下降

频繁的透析治疗、严格的饮食限制、多种药物治疗以及持续的症状负担,使患者的身体功能、心理状态和社会生活都受到严重影响,临终期症状管理变得极为复杂。

肾脏病理变化对比

正常肾小球

健康的肾小球具有完整的基底膜结构,毛细血管袢分布均匀,足细胞排列规整,能够有效进行血液滤过。

新月体肾炎肾小球

新月体形成导致肾小球结构严重破坏,肾小囊内增生的细胞形成新月状结构,压迫毛细血管袢,导致肾功能急剧丧失。

第二章

临终关怀的核心原则与护理策略

临终关怀不仅仅是医疗技术的应用,更是对生命尊严的守护和对人性关怀的体现。

本章将深入探讨新月体肾炎终末期患者的临终关怀核心理念,包括症状管理、透析护理、药物治疗等多方面的专业护理策略,旨在为患者提供全面、人性化的医疗照护。

临终关怀的目标

缓解症状减轻痛苦

通过专业的医疗护理手段,积极控制疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等各种不适症状,让患者在生命的最后阶段能够尽可能舒适。

尊重患者意愿

充分尊重患者的自主权和选择权,了解其对治疗的期望和偏好,在医疗决策中体现患者的价值观和意愿,提升其生活质量。

支持心理情感需求

关注患者及家属的心理健康,提供情感支持和心理疏导,帮助他们面对疾病和死亡,减轻焦虑、抑郁等负面情绪。

家庭整体照护

将家属纳入照护体系,提供教育和支持,帮助他们参与护理过程,同时关注家属的身心健康和哀伤辅导需求。

主要症状管理

1

疼痛控制

终末期肾病患者常伴有多种疼痛,包括骨痛、神经病理性疼痛和透析相关疼痛。使用适当的镇痛药物时,需特别注意避免肾毒性药物,优先选择代谢途径不依赖肾脏的药物,如芬太尼。根据疼痛程度采用阶梯式镇痛方案。

2

呼吸困难

由于液体潴留、贫血、肺水肿等原因,患者可能出现呼吸困难。护理措施包括氧疗支持、使用吗啡类药物缓解呼吸困难感、适当使用镇静剂以及调整体位(如半卧位)来改善呼吸。

3

恶心呕吐

尿毒症毒素累积导致的消化道症状较为常见。应用抗呕吐药物如甲氧氯普胺、昂丹司琼,同时提供营养支持,少量多餐,选择患者能够耐受的食物,必要时考虑肠外营养。

4

水肿与液体管理

合理限制液体摄入,根据患者的尿量和透析情况制定个体化的液体管理方案。调整透析方案,包括超滤量和透析频率,以维持适当的容量状态。监测体重变化和水肿程度。

血液透析护理重点

透析通路维护

动静脉内瘘是首选的血管通路,需定期评估内瘘震颤和杂音,观察穿刺部位有无红肿、渗血。对于深静脉置管患者,严格无菌操作,每次透析前后进行导管冲洗和肝素封管。

生命体征监测

透析过程中持续监测血压、心率、体温和血氧饱和度。警惕低血压、心律失常等并发症。定期检测血钾、血钙、血磷等电解质水平,及时发现和纠正电解质紊乱。

感染预防

透析相关感染是常见并发症。严格执行手卫生和无菌技术,保持透析环境清洁。观察患者有无发热、寒战等感染征象,特别关注导管相关血流感染的预防。

心理支持

透析治疗对患者身心都是巨大负担。在透析期间提供情感支持,倾听患者的担忧和需求,营造舒适安全的透析环境,帮助患者建立治疗信心。

药物治疗与免疫抑制管理

糖皮质激素治疗

甲泼尼龙冲击治疗是新月体肾炎的一线治疗。大剂量静脉注射后逐渐减量,转为口服维持。需监测血糖、血压、骨密度等副作用。

环磷酰胺应