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2026年卫生院医疗质量管理方案范文

为全面提升卫生院医疗服务质量与安全水平，切实保障患者权益，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及基层医疗卫生机构功能定位，围绕“强基础、补短板、促规范、提效能”目标，现就2026年医疗质量管理工作制定本方案。

一、总体要求

以“患者安全为中心，质量提升为核心”，聚焦基层常见病、多发病诊疗规范，强化医疗核心制度落实，完善全流程质量控制体系，推动医疗质量从“被动监管”向“主动防控”转变，从“问题整改”向“长效机制”延伸。通过全年系统化管理，实现门诊病历书写合格率≥95%、住院病历甲级率≥90%、处方合格率≥98%、危急值处置及时率100%、医疗不良事件上报率同比提升20%、患者满意度≥90%的核心目标。

二、组织架构与职责分工

（一）成立院级医疗质量与安全管理委员会

由院长任组长，业务副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、药房、检验、影像等科室负责人及临床骨干。主要职责：统筹全院医疗质量战略规划，审定年度质量目标与改进计划，每月召开专题会议（遇重大质量事件随时召开），研究解决跨科室质量问题，监督各部门质控任务落实。

（二）设立专职质控科

配备2名专职质控员（至少1名具备5年以上临床经验），负责制定质控细则、收集分析质量数据、开展日常督导检查、编制质控简报。每月形成《医疗质量分析报告》，重点标注问题频次≥3次的环节（如病历时效性、围手术期评估），提出针对性改进建议并跟踪整改。

（三）组建科室质控小组

各临床、医技科室设立质控小组（组长由科主任担任，成员包括医疗、护理骨干），负责落实本科室质量目标（如内科重点管控慢性病规范管理率，外科重点管控手术安全核查执行率），每周开展1次科内自查（涵盖病历书写、操作规范、设备维护等），每月向质控科提交自查报告及改进台账。

三、核心制度落实与重点环节管控

（一）严格执行18项医疗质量安全核心制度

1.首诊负责制度：明确首诊医师对患者全程管理责任，严禁推诿患者。门诊设立“首诊责任登记本”，记录患者基本信息、接诊医师、转诊（如需）理由及接收科室，质控科每月抽查30份登记记录，对推诿行为按《员工手册》扣除当月绩效20%并全院通报。

2.三级查房制度：住院患者实行“主治医生每日查房、副主任以上医师每周2次查房”，明确查房内容（症状分析、辅助检查解读、治疗方案调整、患者教育）。质控科通过电子病历系统调取查房记录，重点核查低年资医师查房记录是否经上级医师审核签字（要求审核率100%）。

3.病例讨论制度：对疑难、危重症、死亡病例，要求48小时内组织科内讨论（死亡病例72小时内组织全院讨论），讨论记录需包含诊断依据、鉴别诊断、治疗难点及改进措施。每季度随机抽取10份讨论记录，未达要求的科室扣减质控分5分/例。

（二）强化诊疗全流程质量控制

1.门急诊管理：落实“一医一患”诊室制度，配备分诊护士引导患者，缩短平均候诊时间至30分钟内。推行“门诊病历+电子健康档案”双轨记录，要求主诉、现病史、辅助检查、诊断及处理意见填写完整（缺项≤1处/份）。每月抽取100份门诊病历，对填写不规范的医师进行约谈并专项培训。

2.住院管理：严格入院指征，禁止将符合门诊治疗的患者收入院（通过住院天数≤3天、检查项目≤5项等指标监控）。落实“入院24小时评估”制度，评估内容涵盖病情严重程度、基础疾病、跌倒/压疮风险等，根据评估结果制定个性化护理计划。护理部每季度抽查50份评估记录，未按规范评估的扣减科室质控分3分/例。

3.手术（操作）管理：严格执行手术分级制度，一级手术由主治及以上医师主刀，二级手术需副主任医师审批。落实“手术安全核查”三方确认（术前、术中、术后），核查表需由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签字，未完成核查的手术不得开展（通过监控录像及核查表存档双重验证）。

（三）加强药事与检验检查质量管控

1.药事管理：建立“处方-病历-医嘱”闭环审核机制，药房每日抽查30张门诊处方、20份住院医嘱，重点审核抗菌药物使用（限制级抗菌药物使用前需病原学检查，特殊级需会诊）、注射剂合理使用（能口服不肌注，能肌注不静注）、慢性病患者用药连续性（断药间隔≤7天）。每月召开处方点评会，对不合理处方（如无指征使用三代头孢、超剂量开具镇静类药物）涉及医师进行“一对一”药学知识培训，累计3次以上的暂停处方权1个月。

2.检验检查管理：检验项目开展需符合《基层医疗卫生机构检验项目目录》，严格执行室内质控（每日2次质控品检测）与室间质评（每季度参加省级临检中心质控）。检验报告实行“双人核对+危急值复核”制度，危急值（如血钾＞6.0mmol/L、血糖＜2.2mmol/L）需在10分钟内电话通知临床科室并