WI-AS-ISD017-B002 施工许可证模版.docxVIP

施工许可证

施工许可证

编码：年月日号有效期：年月日时止

项目

基本

情况

项目名称

作业内容

作业区域

施工

单位

公司名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全员

电话

管理

部门

部门名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全监护人

电话

需求

部门

部门名称

负责人

电话

配合做好项目技术交底、风险分析及安全防范措施

监护人

电话

涉及

作业

类型

?*动火作业

?*高处作业

?占道作业

?解除连锁、报警、消防、安全应急设备

?*受限空间

?*临时用电

?交叉作业

?没有安全程序可遵循的施工作业

?*吊装作业

?*挖掘作业

?其它

注：带*需办理专项危险作业许可证

风险

识别

?腐蚀性液体

?蒸汽

?坠落

?易燃性物质

?火灾/爆炸

?有毒有害化学品

?高温/低温

?触电

?有毒气体

?噪音

?产生火花／静电

?旋转设备

?淹没/埋没

?粉尘

?高空落物

?高压气体/液体

?其它

安全

措施

?作业人员已培训

?已设置路障

?已备夜间照明/警示灯具

?已挂工作警示牌

?已设置围栏/警戒线

?设备已隔离

?个人安全防护装备到位

?工作区域准备完成

?已切断工艺流程

?防爆机具

?已完成上锁、挂牌、测试

?通讯工具

?已备急救设施

?其它：

签批

管理部门

关联部门

环安部门

1、本部门全面负责现场施工管理，包括但不限于安全环保；

2、已经做好风险分析及安全防范措施

申请：

审核：

1、已知悉本项目基本情况，并配合管理部门做好了技术交底、风险分析及安全防范措施；

2、附加要求：

监护人：

审核：

1、同意核发《施工许可证》；

2、附加要求：

现场确认：

核准：

延期

本许可证延期至

管理部门

关联部门

环安部门

年月日时

年月日时

关闭

?许可证到期，同意关闭。

?工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。

管理部门

关联部门

环安部门

备注

1.“□”内勾选：符合“√”，不符合“X”，不适用“—”；2.此许可证有效期不超过30天，延期后不得超过60天；3.本许可证一式两份，作业现场留存一份以备查验，环安部门留存一份，作业完成后，由签批人签字关闭后交环安部门存档。