2025年扩大胃切除术范围同意书.docxVIP

2025年扩大胃切除术范围同意书

本同意书由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签署：

甲方：[患者姓名]，性别[男/女]，出生日期[具体日期]，身份证号码[具体身份证号码]，住址[具体住址]。

乙方：[医院名称]，地址[医院地址]，法定代表人[法定代表人姓名]。

鉴于甲方因健康原因需接受胃切除术，乙方作为专业的医疗机构，同意为甲方实施该手术。双方经友好协商，达成如下协议：

一、手术基本信息

1.1手术名称：扩大胃切除术。

1.2手术目的：通过扩大胃切除术，解决甲方因[具体疾病名称]导致的健康问题，改善其生活质量。

1.3手术时间：2025年[具体手术日期]。

1.4手术地点：乙方医院内。

二、术前准备

2.1甲方应于术前配合乙方进行必要的检查，包括但不限于血液检查、影像学检查、内窥镜检查等，以评估手术适应症及风险。

2.2甲方应按照乙方医生的建议，进行术前准备，如停用某些药物、调整饮食等。

2.3甲方应向乙方医生详细告知自己的病史、过敏史、用药史等，确保手术安全。

三、手术过程

3.1乙方将组建由外科医生、麻醉医生、护士等组成的医疗团队，确保手术顺利进行。

3.2手术过程中，乙方将采取一切必要的措施，确保甲方的生命安全和身体健康。

3.3如手术过程中出现意外情况，乙方将根据实际情况采取应急措施，并及时与甲方或其家属沟通。

四、术后护理

4.1甲方术后将在乙方医院内接受一段时间的观察和治疗，包括但不限于药物治疗、伤口护理、饮食指导等。

4.2乙方将提供详细的术后护理指导，包括如何在家中进行康复训练、如何预防并发症等。

4.3甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，如有任何不适，应及时联系乙方医护人员。

五、费用及支付

5.1手术费用包括手术费、检查费、药品费、住院费等，具体费用由乙方根据实际情况列出，甲方或其家属应予以确认。

5.2甲方应按照约定的费用支付方式，按时支付手术费用。如需分期支付，双方应另行约定。

六、风险及责任

6.1虽然乙方将采取一切必要的措施确保手术安全，但任何手术都存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉意外、术后并发症等。

6.2甲方应充分了解手术风险，并在签署本同意书前慎重考虑。如手术过程中或术后出现任何问题，乙方将尽最大努力进行救治，但不对由此产生的任何后果承担全部责任。

6.3甲方同意，如因甲方个人原因（如不遵医嘱、自行改变治疗方案等）导致的手术效果不佳或出现并发症，乙方不承担相应责任。

七、保密条款

7.1双方应对本同意书内容及手术过程中涉及的商业秘密、个人隐私等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

7.2如因法律要求或双方另有约定，一方可泄露相关信息，但应及时通知对方，并采取必要的措施防止信息泄露造成的损失。

八、争议解决

8.1本同意书签订后，双方应严格遵守约定。如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他约定

9.1本同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本同意书自双方签字盖章之日起生效。

9.3如双方对本同意书内容有修改或补充，应另行签订书面协议，作为本同意书的附件，与本同意书具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：____________________

签署日期：2025年[具体日期]

**一、附件列表**

该合同在执行过程中可能需要以下附件作为补充说明或依据：

1.**术前检查报告：**包括但不限于血液检查、影像学检查（如CT、MRI）、内窥镜检查、病理报告等，用以评估患者身体状况、病灶情况及手术适应症。

2.**手术方案详细说明：**由主治医生或医疗团队提供的，关于具体手术方式、步骤、预期效果、可能风险等的详细说明。

3.**麻醉方案及风险告知：**由麻醉医生提供的，关于麻醉方式、过程、风险及应对措施的说明。

4.**费用明细清单：**详细列出手术费用、检查费、药品费、住院费、手术费等各项费用的具体金额及支付方式。

5.**术后康复计划：**包括饮食指导、康复训练、定期复查安排等内容的详细计划。

6.**患者知情同意书（针对特定风险）：**对于一些特定的、风险较高的操作或可能出现的并发症，可能需要患者另行签署专项知情同意书。

7.**患者病史及用药史详细记录：**患者提供的，关于自身病史、过敏史、正在服用的药物、既往手术史等信息的详细记录。

**二、违约行为罗列及认定**

1.**甲方违约行为：**

***未如实告知病史、过敏史、用药史等：**甲方故意隐瞒或虚假陈述重要信息，导致