药物使用记录与管理规范.docxVIP

药物使用记录与管理规范

引言

药物使用记录与管理是医疗实践中保障患者安全、提升治疗质量的核心环节之一。无论是在医疗机构还是患者居家自我药疗的场景下，规范的记录与科学的管理都直接关系到用药的准确性、有效性和安全性，同时也是追溯用药过程、分析治疗效果、规避潜在风险的重要依据。本规范旨在提供一套系统、实用的指导原则与操作细则，以期为相关从业人员及有需要的个体提供参考，共同维护药物治疗的严肃性与规范性。

一、适用范围

本规范适用于各级医疗机构（包括医院、诊所、社区卫生服务中心等）的医护人员、药师，以及需要长期或短期自我管理药物的患者及其照护者。规范内容涵盖了处方药品、非处方药品以及部分特殊管理药品的使用记录与日常管理要求。

二、核心原则

1.患者安全至上原则：所有记录与管理行为均应以保障患者用药安全为首要目标，严防用药差错。

2.真实性与完整性原则：药物使用记录必须真实、准确、完整，不得虚构、遗漏或篡改。

3.标准化与规范化原则：记录格式、管理流程应尽可能标准化，确保信息的可读性与可追溯性。

4.及时性原则：药物使用相关信息应及时记录，药物管理行为应及时进行，避免延误。

5.保密性原则：涉及患者个人信息及用药隐私的记录，应严格遵守相关法律法规，予以保密。

三、药物使用记录规范

（一）记录的基本要素

药物使用记录应包含以下关键信息，根据实际场景（如医疗机构或家庭）可适当调整详略：

1.患者信息：姓名、年龄（或出生日期）、性别、联系方式（家庭记录可简化）。若为医疗机构，还需包含病历号/ID。

2.药品信息：

*通用名称（必须，避免使用商品名导致混淆）。

*规格与剂型。

*生产厂家（部分特殊情况需要）。

*批号与有效期（尤其重要，关乎药品质量）。

3.处方/医嘱信息（若有）：开具日期、开具医师、用法用量（剂量、频次、给药途径）、疗程、用药目的（简明诊断）。

4.给药/使用信息：

*实际给药/使用时间。

*给药/使用剂量（应与医嘱核对一致）。

*给药/使用途径。

*执行人（医疗机构）或自我/照护者确认。

5.用药后反应：

*主要疗效观察（症状改善、指标变化等）。

*不良反应发生情况（包括症状、发生时间、严重程度、处理措施及转归）。

6.其他备注：如药品停用原因、调整剂量原因、合并用药情况、特殊注意事项等。

（二）记录方式与要求

1.医疗机构：应采用电子病历系统或规范的纸质医嘱单、执行单、护理记录等进行记录。记录应清晰、无涂改，若需修改，应采用规范的修改方式（如双线划改并签名及注明日期时间）。

2.患者/家庭：可采用专用的药物记录本、手机APP、电子表格或由医疗机构提供的用药计划表。鼓励使用表格形式，一目了然。手写记录应字迹清楚，避免使用易混淆的符号或缩写。

（三）特殊药品的记录

对于麻醉药品、精神药品等国家特殊管理的药品，其使用记录除遵循上述基本要求外，还必须严格遵守国家相关法律法规，记录应更加详尽，包括药品的领取、使用、残余处理等环节，确保全程可追溯。

（四）用药复核与核对

在医疗机构内，执行给药前必须严格执行“三查七对”制度（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、剂量、用法；查配伍禁忌，对用药合理性）。患者或照护者在自我给药前，也应仔细核对药品名称、剂量、用法与医嘱/说明书是否一致。

四、药物管理规范

（一）药品储存

1.环境要求：根据药品说明书的指示，将药品储存于适宜的温度（常温、冷藏、冷冻）、湿度环境中，避免阳光直射、高温、潮湿及儿童、宠物可触及的地方。

2.分类存放：内服与外用药品分开存放；处方药与非处方药相对分开；特殊管理药品单独、专柜、加锁存放；易串味药品、性质不稳定药品（如需要避光的针剂）需特殊标识并按要求存放。

3.原包装存放：药品应尽量保持原包装，便于识别药品名称、规格、有效期等信息。若需分装，必须在分装容器上清晰标注药品通用名、规格、原有效期、分装日期及分装人。

4.有效期管理：定期检查药品有效期，遵循“先进先出”、“近效期先出”的原则。对过期、变质、标签模糊不清的药品，应及时清理并按规定妥善处理，不得随意丢弃或继续使用。

（二）药品领取与调剂

1.医疗机构：医师开具处方后，药师应严格审方，准确调剂。发药时应向患者或其家属详细交代用法用量、注意事项及可能的不良反应。

2.患者/家庭：凭处方到正规医疗机构或药店购买药品。购买时应核对药品名称、规格、生产厂家、有效期等信息，向药师咨询清楚用药细节。

（三）药品调配与使用过程中的管理

1.清洁卫生：调配药品前应洗手，保持操作台面清洁。使用过的注射器、药杯等应按医疗废物或生活垃圾分类处理。

2.准确操作：严格按照医嘱或说明书要