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医疗纠纷（病历）质证技巧

引言

在医疗纠纷中，病历作为记录诊疗全过程的核心证据，其真实性、合法性与关联性直接决定了案件事实的认定方向。无论是患者主张医疗机构存在过错，还是医方抗辩诊疗行为符合规范，病历都是双方论证的“基石”。然而，病历本身具有专业性强、内容复杂、形式多样（纸质与电子并存）等特点，使得质证过程既需要法律思维的严谨，也需要医学知识的辅助。掌握科学的质证技巧，不仅能帮助质证主体（通常为患方或其代理人）精准识别病历中的关键问题，更能通过逻辑清晰的质疑推动法官形成心证，最终实现纠纷的公正解决。本文将围绕病历质证的核心逻辑，结合实务经验，系统梳理质证技巧与操作要点。

一、病历在医疗纠纷中的核心地位与质证本质

（一）病历的法律属性与证明价值

病历是医务人员在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。从法律层面看，病历属于《民事诉讼法》规定的“书证”范畴，且因其由医疗机构单方制作、保管的特性，在医疗侵权诉讼中被推定为“医方掌握的关键证据”。司法实践中，法院对医疗过错、因果关系的认定，往往以病历记载的诊疗过程为基础；若病历存在重大瑕疵，可能直接导致医方承担举证不能的不利后果。例如，某患者因术后感染起诉医院，法院经审查发现手术记录中未记载术中无菌操作步骤，而护理记录又缺失术后伤口观察频次，最终因病历关键信息缺失，推定医方存在过错。

（二）质证的本质：对“三性”的全面审查

病历质证的核心是围绕证据的“三性”——真实性、合法性、关联性展开质疑与论证。真实性要求病历内容必须客观反映诊疗事实，不存在伪造、篡改或重大矛盾；合法性要求病历的制作、保管、封存、提供等程序符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等规定；关联性则要求病历内容与患者主张的损害后果之间存在逻辑联系。三者缺一不可：若病历不真实，其记载的诊疗行为可能被否定；若程序不合法，可能导致病历整体或部分内容丧失证据能力；若缺乏关联，则无法证明医方过错与损害结果的因果关系。例如，某患者主张医方未及时处理术后出血，但病历中虽有“血压下降”的记录，却无对应的出血量测量、输血记录及医生处理措施记载，此时病历的关联性即存在缺陷。

二、病历质证的三大核心审查维度

（一）真实性审查：形式真实与内容真实的双重验证

真实性审查是病历质证的基础，需从“形式”与“内容”两个层面展开。

形式真实主要关注病历的外在表现是否符合规范。例如，签名是否为医务人员本人签署（实习医生、试用期医务人员书写的病历需经上级医师审阅、修改并签名）；时间记录是否连贯（入院时间、手术开始/结束时间、抢救记录时间等是否存在矛盾）；修改是否符合要求（《病历书写基本规范》规定，病历修改应使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹）。实务中常见的形式瑕疵包括：护理记录中同一护士在同一时间段签署多页记录（违反“实时记录”要求）、手术同意书仅有患者家属签名但无医务人员告知签名（无法证明尽到告知义务）、电子病历无操作日志或时间戳缺失（无法追溯修改痕迹）等。

内容真实则需审查病历各部分记载是否一致，能否与其他证据相互印证。例如，病程记录中记载“患者主诉胸痛2小时”，但急诊分诊记录显示“患者称胸痛已持续6小时”，两者矛盾即可能反映病历内容不真实；再如，医嘱单中开具了“头孢类抗生素”，但护理记录中无皮试结果记录，而检验报告又显示患者对头孢过敏，此类矛盾可直接质疑诊疗行为的合理性。此外，还需注意病历与患者陈述、证人证言、监控视频等其他证据的对应性。例如，患者主张“手术中医生擅自改变术式”，若手术记录中未记载术式变更的讨论过程及患者知情同意，而麻醉记录显示手术时间明显延长，即可形成对病历内容真实性的有效质疑。

（二）合法性审查：程序规范与主体适格的双重核查

合法性审查重点关注病历的制作、保管、提供是否符合法定程序。

首先是制作程序的合法性。根据《病历书写基本规范》，住院病历应在患者入院后24小时内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间；手术记录应由术者术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审核签名。若病历未按上述时间要求完成（如3天后才补写抢救记录且无合理说明），或由不具备资质的人员书写（如无执业资格的实习医生独立完成首次病程记录且无上级医师审核），则属于制作程序违法。

其次是保管与提供程序的合法性。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复印或复制客观病历（如入院记录、体温单、医嘱单等），主观病历（如疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等）需在诉讼中由法院调取。若医方拒绝提供完