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特困医疗救助申请书

申请人基本信息

姓名：_________

性别：_________

出生日期：_________

身份证号码：_________

联系电话：_________

户籍所在地：_________

现居住地址：_________

家庭成员情况

申请人家庭成员

姓名

关系

出生日期

职业

医保情况

健康状况

家庭经济情况

收入来源

是否稳定

收入金额

家庭生活情况

居住情况

住房面积

用电用气情况

饮水情况

就餐情况

家庭医疗情况

医院名称

病例名称

就诊日期

医疗费用

申请医疗救助情况

疾病诊断情况

疾病名称

医院名称

诊断日期

医疗费用明细

医院名称

消费类型

金额

申请医疗救助原因

请在这里简要叙述您申请医疗救助的原因，包括您的疾病情况及您自身的贫困情况。

申请材料清单

请在这里列出您所提交的申请材料，包括身份证明、医疗费用明细、家庭收支状况证明等文件。

签署部分

本人声明以上所提供的信息均为真实有效，本人承担因提供虚假信息所导致的后果。如有不实之处，本人愿意承担法律责任。

申请人签名：____日期：________