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护理安全不良事件执法制度

以保障患者安全、规范护理行为、完善系统改进为核心目标，通过明确事件定义、分类标准、报告流程、处置机制、责任认定及整改监督等全流程管理，构建覆盖事前预防、事中处置、事后改进的闭环管理体系，切实提升护理质量安全水平。

一、事件定义与分级标准

护理安全不良事件指在护理过程中发生的、非预期的患者伤害事件，或虽未造成伤害但存在潜在风险的异常情况。具体包括但不限于：患者跌倒/坠床、用药错误、管路滑脱/堵塞、标本采集错误、护理操作并发症（如压疮、静脉炎）、患者身份识别错误、急救设备失效、输血反应等。根据事件后果及风险程度，划分为四级：

Ⅰ级（警告事件）：直接导致患者死亡或严重