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护理不良事件管理指南

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于患者跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、标本采集错误、输血反应等，也涵盖虽未造成患者伤害但存在潜在风险的接近错误事件。科学管理此类事件的核心在于通过系统性干预，降低事件发生率，提升护理安全水平，其关键环节包括风险识别、主动报告、根本原因分析、针对性改进及文化培育，需形成“监测-报告-分析-改进-反馈”的闭环管理体系。

一、风险识别与分级标准

准确识别不良事件是管理的起点。需建立统一的事件分类与分级标准，避免因认知差异导致漏报或误判。分类可按事件后果分为：Ⅰ级（警告事件），即直接导