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脑血管病综合管理指南

一、危险因素综合干预

脑血管病的发生与发展受多重危险因素影响，早期识别并系统干预可显著降低发病风险及复发率。危险因素分为不可干预（年龄、性别、种族、遗传）与可干预（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、高同型半胱氨酸血症）两类，管理重点在于可干预因素的精准控制。

（一）血压管理

高血压是脑血管病最重要的可干预危险因素，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，卒中风险增加40%。管理目标需个体化：一般成人目标值140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或冠心病者130/80mmHg；≥65岁老年人可放宽至150/90mmHg（若能耐受可进一步降至140/90mmHg），但需避免过度降压导致脑灌注不足。

药物选择优先长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），避免短效药物引起血压波动。血压监测应每日早晚各1次（服药前、早餐前及晚餐前），记录7天血压值，门诊随访时提供动态血压监测（ABPM）数据以评估24小时血压节律。

（二）血糖控制

糖尿病患者卒中风险较非糖尿病者高2-4倍，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，卒中风险增加12%。管理目标：一般成人HbA1c7.0%；≥65岁、预期寿命10年或合并严重并发症者可放宽至8.0%。治疗策略以生活方式干预为基础（控制总热量，碳水化合物占50-60%，选择低升糖指数食物；每周150分钟中等强度有氧运动），联合药物治疗（首选二甲双胍，合并动脉粥样硬化者加用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以额外降低心血管事件风险）。需警惕低血糖（血糖3.9mmol/L），尤其是使用胰岛素或磺脲类药物者，建议随身备含糖食品并记录血糖日志。

（三）血脂调控

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的核心驱动因素，LDL-C每降低1mmol/L，卒中风险降低20%。对于动脉粥样硬化性脑血管病（ASCVT）患者，LDL-C目标值应1.8mmol/L（或降幅≥50%）；极高危患者（如合并冠心病、糖尿病或多次卒中）需进一步降至1.4mmol/L。首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d、阿托伐他汀20-40mg/d），不耐受者换用中等强度他汀联合依折麦布（10mg/d），或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。治疗期间每3个月监测血脂及肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK），避免药物性肝损伤或肌病。

（四）生活方式干预

1.戒烟限酒：吸烟使卒中风险增加1倍，戒烟后5年风险降至非吸烟者水平。需结合行为干预（如尼古丁替代疗法、认知行为治疗）及药物（如伐尼克兰）帮助戒烟。饮酒建议男性每日酒精量≤25g（约啤酒750ml、葡萄酒250ml），女性≤15g，卒中患者应严格限酒或戒酒。

2.体重管理：体质指数（BMI）20-24kg/m2为理想范围，中心性肥胖（男性腰围90cm、女性85cm）需重点干预。推荐地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物、坚果，适量鱼类，限制红肉及加工食品），配合每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）或75分钟高强度运动（如跑步、球类）。

3.高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸（Hcy）15μmol/L时，卒中风险增加2倍。建议补充叶酸（0.8mg/d）、维生素B6（1.7mg/d）及维生素B12（2.4μg/d），并减少动物蛋白摄入（避免甲硫氨酸过量）。

二、急性期规范化救治

急性期救治的核心是“时间就是大脑”，需通过多学科协作缩短救治时间窗，最大程度挽救缺血半暗带。

（一）院前识别与转运

采用“BE-FAST”原则快速识别卒中：Balance（平衡障碍，突然行走不稳）、Eyes（视力障碍，单眼或双眼视物模糊）、Face（面部不对称，口角歪斜）、Arm（手臂无力，单侧抬举困难）、Speech（言语障碍，吐字不清或理解困难）、Time（立即拨打急救电话）。急救转运应优先选择有卒中中心（综合卒中中心或高级卒中中心）的医疗机构，避免绕行无救治能力的医院。

（二）院内评估与治疗

1.快速评估：患者到达急诊后10分钟内完成NIHSS评分（神经功能缺损程度）、血糖检测（排除低血糖性昏迷）及头颅CT（排除脑出血）。

2.静脉溶栓：发病4.5小时内符合条件者（年龄18-80岁，NIHSS4-25分，无出血禁忌），给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，24小时后复查头颅CT无出血再启动二级预防。

3.血管内治疗：发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，经多模式CT/MRI评估存在可