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临终关怀科2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，我科以“提高终末期患者生命质量、维护尊严、缓解身心痛苦”为核心目标，在医院管理层支持下，通过优化服务流程、强化多学科协作、深化症状管理与心理支持，全年累计收治患者327例，其中肿瘤终末期251例（占比76.76%），非肿瘤终末期（如心衰终末、神经退行性疾病）76例（占比23.24%）；开展居家延伸服务189次，覆盖周边3个社区；患者平均住院日14.2天（较2024年缩短2.1天），疼痛控制率从2024年的85%提升至92%，中重度焦虑/抑郁症状干预有效率88%，家属2周内哀伤辅导覆盖率100%，年度综合满意度96.3%（较2024年上升2.1个百分点）。现将全年重点工作及下一年计划总结如下：

一、2025年工作总结

（一）服务模式优化：从“病房照护”向“全周期支持”延伸

针对终末期患者“不愿住院-家庭照护困难-紧急返院”的常见矛盾，我科探索“病房-社区-家庭”三级联动模式。一方面，与医院全科医学科、社区卫生服务中心签订协作协议，建立患者信息共享平台，明确居家照护的评估标准（如疼痛评分≤3分、主要症状可控、家属具备基础照护能力）及转介流程。全年通过该模式成功转出居家照护患者98例，其中72例家属反馈“照护压力显著降低”，26例因症状波动返院后快速进入稳定期。另一方面，针对“恐终”“避谈死亡”的文化困境，开展“生命故事工作坊”12场，由医护、社工、志愿者共同引导患者及家属梳理人生重要记忆，完成“未完成事项清单”（如与子女和解、录制给孙辈的成长寄语），全年累计完成故事记录213份，家属反馈“患者情绪明显平静，更愿意表达需求”的占比达81%。

（二）症状管理：从“经验应对”向“精准干预”升级

以“疼痛、呼吸困难、恶心呕吐”三大高频症状为突破口，建立“评估-干预-再评估”闭环管理机制。引入数字疼痛评估工具（如电子脸谱评分、动态疼痛日记），结合血液炎症因子、皮质醇等生物指标，将疼痛分型细化为“神经病理性疼痛”“骨转移性疼痛”等5类，针对性调整用药方案（如加巴喷丁用于神经痛、双膦酸盐用于骨痛），全年重度疼痛（NRS≥7分）发生率从2024年的18%降至9%。针对呼吸困难，除传统氧疗外，新增经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）及呼吸康复训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸指导），干预后患者“呼吸急促感”视觉模拟评分（VAS）平均下降3.2分，需急救药物（如吗啡）干预的比例从35%降至19%。此外，建立症状管理多学科会诊制度，全年邀请麻醉科（镇痛）、营养科（恶液质）、心理科（焦虑）会诊157次，会诊后症状控制有效率提升至91%。

（三）心理与社会支持：从“单向安慰”向“双向疗愈”转变

针对患者“恐惧未知”“遗憾未消”“牵挂家属”三大心理痛点，构建“患者-家属-医护”三角支持网络。对患者，开展“生命意义探索”个案干预，通过绘画治疗、音乐治疗、回忆疗法等非语言方式，帮助其梳理“最想被记住的事”“最放心不下的人”，全年完成个案干预289次，83%的患者表示“对死亡的恐惧减轻”；对家属，实施“照护者赋能计划”，包括基础护理技能培训（如翻身拍背、鼻饲操作）、情绪管理工作坊（如正念减压、哀伤预演），全年培训家属412人次，家属“照护胜任感”评分从干预前的5.1分（满分10分）提升至7.8分。同时，组建由退休医护、心理咨询师、宗教人士（经筛选）构成的志愿者团队，全年开展陪伴服务326小时，其中1例阿尔茨海默病晚期患者在志愿者播放其青年时期喜爱的戏曲后，临终前1小时出现短暂意识清醒并微笑，家属称“这是最好的告别”。

（四）团队能力建设：从“单一技能”向“综合素养”提升

针对临终关怀“生物-心理-社会-灵性”全维度照护需求，制定“分层培训+考核认证”体系。对新入职医护，重点培训症状评估工具使用（如NRS、ECOG评分）、沟通技巧（如“共情四步法”：倾听-反馈-确认-支持）；对5年以上经验者，开展“复杂症状管理”“伦理决策”“跨文化照护”进阶培训，全年组织内部培训24次、外聘专家授课6次，选派4名骨干参加国际临终关怀学术会议。同时，建立“医护-社工-志愿者”每日交班制度，通过案例讨论提升团队协作能力，全年解决“患者拒绝进食”“家属因治疗方案分歧冲突”等复杂问题42例，团队协作满意度达94%。

（五）质量改进：从“结果管理”向“过程控制”深化

以PDCA循环为工具，重点改进3类问题：一是“症状评估滞后”，通过在电子病历系统中嵌入“症状评估提醒模块”，将评估频率从“每日1次”调整为“症状变化时即时评估”，评估及时率从78%提升至95%；二是“家属沟通不足”，制定《沟通话术手册》（含“告知病情”“讨论放弃有创治疗”“处理家属冲突”等场景），培训后医护“有效沟通”评分（家属评价）