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颅骨缺损的护理常规

一、护理评估

护理人员需在患者入院后2小时内完成系统评估，内容涵盖以下维度：

（一）缺损特征评估

通过查阅手术记录、影像学资料（CT/MRI）及视触诊，明确缺损部位（额颞、顶枕、跨中线等）、范围（直径＞3cm需重点关注）、形态（圆形、不规则形）及深度（是否合并硬脑膜缺损）。观察缺损区头皮张力，触诊时注意有无波动感（提示脑脊液积聚或脑膨出）、局部皮温（升高提示感染），同时记录缺损边缘骨窗是否锐利（可能划伤头皮）。

（二）症状与体征评估

1.神经系统症状：重点观察意识状态（采用GCS评分动态记录，清醒患者需评估定向力、记忆力）、瞳孔对称性及对光反射（双侧不等大或反射迟钝提示颅内压变化）、肢体活动（有无偏瘫、肌力分级）、语言功能（是否存在失语、构音障碍）。

2.颅内压相关表现：询问患者头痛性质（胀痛、搏动性痛）、发作频率及与体位的关系（低头时加重提示静脉回流受阻）；观察呕吐特点（是否为喷射性）、是否伴随视乳头水肿（需眼科会诊确认）。

3.缺损区特异性表现：检查头皮是否隆起（脑膨出）或凹陷（与体位相关的“凹-凸征”），咳嗽、用力时缺损区是否出现明显波动（提示颅内压传导异常）。

（三）合并症与高危因素

评估患者基础疾病（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）、既往感染史（鼻窦炎、中耳炎可能诱发颅内感染）、营养状况（血清白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症，影响伤口愈合）及用药史（长期使用激素或免疫抑制剂增加感染风险）。

（四）心理状态评估

通过访谈及量表（如焦虑自评量表SAS）评估患者心理状态。重点关注因外观改变（如额部缺损导致面部不对称）引发的自卑、社交回避，对颅骨修补手术的恐惧（担心麻醉风险、术后效果），以及对远期功能恢复的担忧（如癫痫、智力下降）。同时观察家属支持度，评估照护能力及心理承受力。

二、病情观察与监测

（一）生命体征监测

1.术后患者或急性缺损（如外伤后）需每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，稳定后改为每1-2小时1次；血压需维持在基础值的80%-120%（高血压患者避免过低导致脑灌注不足），呼吸频率保持12-20次/分（过快可能提示缺氧或颅内压升高）。

2.体温监测：每日4次，体温＞38.5℃时每2小时监测1次。持续低热（37.5-38℃）需警惕颅内感染，高热（＞39℃）需排查肺部感染、泌尿系感染或中枢性发热（表现为无寒战、四肢厥冷）。

（二）意识与瞳孔动态观察

1.意识观察采用GCS评分，每小时记录1次（清醒患者可延长至每2小时）。评分下降2分以上或出现烦躁-嗜睡交替，提示颅内压升高或新发出血，需立即报告医生。

2.瞳孔观察每30-60分钟1次，记录直径（正常2-5mm）、对称性及对光反射。单侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失伴意识障碍，高度提示脑疝，需紧急处理。

（三）颅内压间接评估

1.症状观察：头痛进行性加重、呕吐频繁（与进食无关）、视乳头水肿（需定期眼科检查）提示颅内压升高；婴幼儿可见前囟隆起、头围增大。

2.缺损区体征：坐位时缺损区明显凹陷，平卧时隆起，提示颅内压与大气压平衡障碍；若平卧时仍凹陷，可能存在脑萎缩或脑脊液漏；隆起持续且张力高，需警惕脑膨出或血肿。

（四）并发症预警信号

-颅内感染：发热（＞38.5℃持续＞3天）、颈项强直、克氏征/布氏征阳性、缺损区红肿渗液（脓性或血性）。

-癫痫：突发意识丧失、肢体抽搐（强直-阵挛发作）、口角歪斜、局部感觉异常（如肢体麻木）。

-脑膨出：缺损区头皮进行性隆起、张力增高，伴头痛加重、意识模糊。

-脑脊液漏：缺损区或鼻腔、耳道流出清亮液体（低头时增多），糖定性试验阳性（需与泪液、汗液鉴别）。

三、基础护理实施要点

（一）体位管理

1.常规体位：无颅内压升高者取平卧位或15°-30°头高位（促进静脉回流）；颅内压升高患者需保持头高位30°，避免颈部扭曲（影响颈静脉回流）。

2.特殊情况调整：脑脊液漏患者取头高位（＞45°）并偏向漏侧，禁止堵塞或冲洗漏口；脑膨出患者避免压迫缺损区，可垫软枕减少局部摩擦。

3.翻身规范：每2小时轴线翻身1次（保持头、颈、躯干在同一平面），翻身后检查缺损区有无受压（可用软枕垫于背部及双膝间），避免拖拉动作（防止头皮擦伤）。

（二）环境与安全管理

1.病室要求：温度22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），空气消毒机消毒2次/日（每次1小时）。

2.安全防护：缺损区暴露患者需加用床栏（高度＞50cm），躁动患者使用约束带（每2小时松解1次并观察皮肤血运）；地面铺设防滑垫，避免跌倒碰撞缺损区。