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颅脑外伤合并复合伤的急救护理

颅脑外伤合并复合伤患者的伤情具有高度复杂性与紧迫性，常涉及中枢神经系统、骨骼肌肉系统、胸腹腔脏器等多部位损伤，且各系统损伤相互影响，易引发颅内压增高、休克、多器官功能障碍等危重并发症。急救护理需以“时间就是脑”为核心原则，在快速识别伤情的基础上，通过多维度评估、精准干预及动态监测，最大程度降低继发性损伤风险，为后续治疗争取关键时间窗。

一、伤情快速评估与优先分级

急救护理的首要环节是建立“系统性-重点性”评估框架，既要全面覆盖全身损伤，又需突出颅脑损伤的主导地位。接诊后需在60秒内完成初级评估（ABCDE法则），同步启动高级评估（GCS评分、瞳孔观察、生命体征监测）。

1.初级评估：维持生命体征稳定

-气道（Airway）：意识障碍（GCS≤8分）患者因舌后坠、呕吐物或血液误吸易致气道梗阻，需立即采用仰头提颏法开放气道，清除口咽分泌物；若存在颌面部骨折、喉水肿等无法经口通气，应在30秒内完成气管插管（首选经鼻盲探插管，避免经口插管加重颈椎损伤风险），必要时行环甲膜穿刺。

-呼吸（Breathing）：重点排查张力性气胸、连枷胸等致命性胸伤。观察胸廓运动对称性，听诊双肺呼吸音，若患侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张，需立即用14G静脉留置针在锁骨中线第2肋间穿刺排气，接单向阀形成“活瓣”，后续转为胸腔闭式引流。

-循环（Circulation）：监测血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分或＜50次/分需警惕脑疝）、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示末梢灌注不足）。快速建立2条以上外周静脉通路（首选肘正中静脉或大隐静脉），若外周穿刺困难，需在10分钟内完成中心静脉置管（颈内静脉或股静脉）。

-残疾（Disability）：采用GCS评分量化意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应），同时观察双侧瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射（迟钝或消失提示脑疝）及眼球位置（同向凝视提示颅内出血）。

-暴露（Exposure）：充分暴露患者全身，检查有无开放性伤口、骨折畸形、皮下瘀斑（如Battle征提示颅后窝骨折）或胸腹压痛反跳痛（提示腹腔脏器损伤），注意保暖避免低体温（核心体温＜35℃会加重凝血功能障碍）。

2.高级评估：明确损伤特异性

-颅脑损伤评估：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态监测意识变化（每15-30分钟评估1次），结合临床表现（剧烈头痛、频繁呕吐提示颅内压增高；去大脑强直或去皮质强直提示脑干损伤）。若患者出现“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高），需高度警惕小脑幕切迹疝。

-复合伤定位：合并肋骨骨折时，需触诊有无骨擦感，听诊有无胸膜摩擦音；合并四肢骨折时，观察远端血运（如足背动脉搏动、手指毛细血管再充盈）及运动功能；合并腹部损伤时，监测肠鸣音（减弱或消失提示肠麻痹）、腹围（每30分钟测量1次）及腹腔穿刺（抽出不凝血提示实质性脏器破裂）。

二、紧急干预：控制关键病理环节

基于评估结果，需针对“颅内压增高-休克-多器官损伤”三大核心矛盾实施精准干预，避免单一治疗加重其他损伤（如过度补液加重脑水肿，过度脱水诱发休克）。

1.颅内压（ICP）控制

-体位管理：无休克者取头高15-30°，头部中立位（避免扭转或前屈影响颈静脉回流），使用软枕固定颈部；休克患者取平卧位，待血压稳定后逐步调整体位。

-脱水治疗：20%甘露醇按0.25-0.5g/kg剂量快速静滴（15-30分钟内完成），每4-6小时重复1次；呋塞米20-40mg静推可增强脱水效果，但需监测电解质（尤其是血钾，避免低血钾诱发心律失常）。

-过度通气：对严重颅内压增高（ICP＞20mmHg）且无低氧血症患者，可短时间（＜30分钟）维持PaCO?在30-35mmHg（正常35-45mmHg），通过脑血管收缩降低脑血容量，但需避免长时间过度通气导致脑缺血。

-镇静镇痛：躁动患者使用丙泊酚（1-3mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）镇静，既能降低脑代谢率（CMRO?），又可避免因挣扎导致颅内压骤升；疼痛明显者予芬太尼（0.5-1μg/kg）镇痛，注意呼吸抑制风险。

2.休克复苏与容量管理

-液体选择：出血未控制的休克（如肝脾破裂）采用限制性液体复苏，初始输入300-500ml平衡盐溶液，维持收缩压在80-90mmHg（脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-ICP，目标CPP≥60mmHg）；出血控制后补充胶体（如羟乙基淀粉）或红细胞（Hct＜25%时输注）。

-止血措施：开放性伤口用无菌敷料加压包扎（压力以能止血且不阻断远端血运为宜）；四肢动脉出血使用止血带（记录上带时间，每1小时放松1-2分钟